未名·自然科学是什么丛书医学是什么(第2版)

现代医院的使命转向 长期以来，医院的使命锁定在两个方面：一是医疗安全，二是患者安康。如今，老龄化造成的慢病重疾正在悄悄地消解这两个坚硬的使命，很大一部分患者转向安宁、安详、安顿，转向缓和医疗（Palliative Care）与安宁疗护，也称“姑息治疗”。 一、 被误解的姑息治疗 生活中，一提及“姑息”，就会想到姑息养奸、姑息妥协、姑息退让等带有贬义的词汇，基本上表达的是一种不那么积极的策略，所以，我们首先要回答医学意义上的姑息的内涵是什么；其次要回答姑息医学是干什么的，还有姑息医疗又是怎么一回事，它是怎么走进我们今天的医学体系之中的。现代医学顶天立地，顶天就是内容抵达医学发展的前沿，倡导新理念；立地就是内容要接地气，回应医患的现实关切。 能独立应对或辅导他人直面丧亲节目，更好地渡过生命的*后时光，跨越衰老，濒死，平复丧亲震荡。 积极与消极是一对范畴，对立而统一。用辩证思维来考察生命终末期的干预，究竟应该积极还是消极？姑息是不是应该归于消极的范畴？我的回答是，姑息确有不强作为、不妄作为的一面（准确地讲不是消极，是顺应，人们常常把对死亡的顺应看成是消极姿态），但本质上是积极的，因为它给垂危的生命带来了*后一缕阳光。 姑息强调的是顺应，尊重生命的自然进程，反对战争模型、替代模型的滥用，不是不作为，是不选择强作为、妄作为，包括临床上许多支持疗法，目的是提升患者的生命质量，而非一味地延长衰败的生命；因此，肿瘤早期也会选择姑息手术，开展姑息治疗，但是，在生死意识褊狭、普遍不接纳死亡、医患关系紧张的当下，姑息的确容易引起患者家属的不安，甚至可能会引起误解，认为医生背弃了救死扶伤的诺言，单方面放弃本该救助的生命。因此，换个名字，改称舒缓医疗，或安宁缓和医疗，人们可能更容易接受。 无论是姑息治疗，还是安宁疗护，都是要坦然接受现实的严酷，当病因治疗（根治性治疗）、发病学治疗不再显效时，病程进入不可逆的生命终末期，医疗团队改变诊疗战略，调整诊疗原则与方向，由病因治疗转为注重生命品质，制定帮助患者获得无痛苦及身心灵舒适与舒坦状态的一系列包括症状学处置、社会关系调适、心理与心灵抚慰等内容在内的方案。姑息治疗对象多为晚期肿瘤患者，失能、失智的老龄人群，罹患神经源性疾病的患者。姑息治疗不仅关注躯体失能、衰退，心理失忆，失智，还关心生命失速、失望、失势、失意,灵魂失重、失落。 疼痛的整体干预只是姑息疗法的一种，大凡医学治疗有四种模式：**种叫病因治疗，使用抗生素就是病因治疗，用某一种抗生素把某种细菌给干掉。第二种叫发病学治疗，如同擦枪走火，枪也有，子弹也有，不让它走火就得保护好扳机，一旦触动这个扳机，就会出现危象。第三种叫症状学治疗，就是针对患者的不适进行干预，疼痛就止痛，呕吐就止吐，腹泻就止泻。*后一种叫安慰治疗，这是一种机理复杂的治疗模式，有虚有实，有心理暗示，也有意志力、信仰的激发。今天所讲的姑息治疗是复合治疗，基本上不拘泥于病因治疗，比如说癌症已达晚期，这个时候肿瘤病灶已经没法消除了，病因治疗不可能产生逆转性的疗效，但身心社灵的震荡却是综合浮现（涌现）的，比如肿瘤冲击下身心社灵交织的整体疼痛，它的疼痛分级不是*高的，但体验确实是*深沉的。生活中，*厉害的疼痛是牙疼、分娩疼，疼痛的烈度都可达到12级（*高级）。爆发性的肿瘤疼痛也可以达到12级，但一般情况下摇晃在5—9级之间，深究起来，跟情绪刺激，生活绝望，社会关系断裂，遭遇无效医疗、无望康复有关。由于病程进入不可逆的生命终末期，单纯止痛是不充分的，需要心理、情感、意志的介入，尤其需要信仰和尊严的力量。生命终末期伴随着强烈的恐惧、忧伤、不安、沮丧、失望、绝望（无意义），远比疼痛的内涵丰富，如果医者对这些情形不管不顾，只是有痛止痛，无痛不理，就无法洞悉患者的内心波澜。每个人都要经历一个生命的倒计时，倒计时就是从*后一刻往前推，有一个缓冲期，缓冲期的生活质量问题就是姑息治疗的发力点，这个阶段的姑息治疗有一个特定的名称叫临终关怀（不仅仅针对逝者，还包括针对逝者家属的哀伤关怀）。不过，姑息医学不等同于临终关怀，姑息医学的半径比临终关怀大，既然此时病因治疗没有什么效果了，那么我们就不再去杀肿瘤了，转而去提高患者的生命质量，所以它其实是一个更高、更复杂、更艰难的使命。但是，一般医生都信奉单向度的“救死扶伤”，都如同卒子过河，没有转圜的余地，其实，救死是非常不确定的使命，真正的死亡来了如雪崩一样，现代医学基本上回天无力，但扶伤就不同了，成功的确定性很大。 医学目的在转向，不再胶着于病因干预，更关注患者的生命质量，其实人活在这个世界上只是一个过程，目的地都是墓地，眼睛一睁一闭，从子宫到墓地，便是一生，但过程的光彩使我们活得有意义。 姑息治疗有一个特点是综合性，强调多元、多轨、多学科。姑息治疗光靠一个医生、一个学科发力做不好，必须有多学科团队共同施力。现代医学已经告别个人英雄主义的时代，一台手术做得好，除了外科主刀医生的努力之外，离不开麻醉师、护士，还有康复师、心理治疗师等。多学科团队是表，多元、多轨是里。它不排斥高科技的运用，但是医学人文理念与方法导入更重要；姑息治疗不把高科技作为唯一诉求，而是以人的舒适度作为医学诉求。姑息治疗还十分重视医者对患者的陪伴、见证、抚慰、安顿能力，没有这四种能力，就无法走进患者心灵去共情。 姑息治疗的介入手段非常丰富，可以有药物、手术，还包括物理（作业）疗法。关于物理疗法，处在老龄社会高峰期的日本做得很好。日本研发了全套的物理疗法器械与技术，对于老人、肢体残障患者的失能矫正很有帮助。康复疗法过去叫理疗，理疗就是物理（作业）疗法的简称，失能之躯的很多丧失的功能可以以器械来替代，以功能训练来增强、重建，这些器械和训练的背后是物理学*新技术（声光电磁）的临床运用。姑息治疗还是从情感共同体抵达命运共同体的过程，是信仰疗法的升华：人类信仰体系很庞大，有政治信仰、宗教信仰、文化信仰、职业信仰等等，但根子都是对生命本质的叩问，对生死境遇的回应，如何向死而生，我们要重建对生死的态度，改造我们的生命信仰体系。 随着尊严死理念的普及，尊严疗法开始得到重视，什么叫尊严疗法？通俗地讲，就是让每个人在离开这个世界的时候都觉得自己很有尊严，没有遗憾。当下的情形正好相反，许多人求医不甘，死不瞑目，总觉得没有别人活得好，死也没有别人死得安然，一拿别人来做参照，结果就是自己很亏，要补偿，产生了强烈的求偿心理，医生、医院成为求偿的对象，打医生砸医院的心理动机都源自这些念头；根源是对自己一生不满意，当对自己的一生不满意时，就表现出对自己的医生不满意。当生命逼近*后的时光，必须要问自己一些问题，这辈子怎么走过来的？有哪些事情值得回顾？职场中、家庭中有哪些事让自己*难忘？哪件事让自己*动情（感动、感悟）？哪些事让自己得到别人由衷的欣赏与赞许？医者从旁引导、启发，任由患者深情地倾诉，然后记录下来，可以录音，可以录像，然后进行梳理，总结出若干亮点、若干人生彻悟，结论是这辈子活得蛮不错，很充实，有意义，没有白活。让患者本人及家人都认可生命的光彩与光环，获得一份哀荣，这个过程大致就是尊严疗法的内涵。尊严疗法不是花拳绣腿的摆设，而是围绕患者的生存境遇进行改良，让病危者找回他活着的意义、生存的价值，一切细小的改进都关系到他生命的尊严、生命的品质。 姑息治疗不仅是一个医疗任务，还是维护生命、尊重生命的仪式，前提是把死亡作为生命中正常的构成和过程，这是一个豁达的生命观，也是医学观的一次重大调整，标志着临床医学从关注形态、功能、代谢，过渡到身心社灵的全人关怀；从技术至上、金钱崇拜过渡到人性、尊严至上。过去我们到医院觉得谁*牛？外科医生*牛，因为他可以做高难度手术。但未来不见得他们*牛，未来可能姑息医师*牛，他知道生命全要素、全流程、立体的关怀与照顾。从胶着于躯体干预到身心灵的抚慰；从循证医学到叙事医学；从找证据到讲故事；从全力抗击死亡、技术化生存，到坦然接纳死亡，全力解除苦难；从单纯追求医疗的安全、安康到心灵的安宁、安详、安顿。姑息医学逃出了“战争模型”——把子弹打光，然后拼刺刀，杀敌一千，自损八百，告别鱼死网破，主张生死两安。不是卒子过河，永不言弃，或者永不言败，而是自然接纳死亡，诗化死亡，陪伴、见证、抚慰、安慰、控制、缓解、解释，这一点都不消极，相反，是很积极的举动，整个社会都朝着这个方向走，整个社会都会充满着爱和悲悯。现代医院的使命转向 长期以来，医院的使命锁定在两个方面：一是医疗安全，二是患者安康。如今，老龄化造成的慢病重疾正在悄悄地消解这两个坚硬的使命，很大一部分患者转向安宁、安详、安顿，转向缓和医疗（Palliative Care）与安宁疗护，也称“姑息治疗”。 一、 被误解的姑息治疗 生活中，一提及“姑息”，就会想到姑息养奸、姑息妥协、姑息退让等带有贬义的词汇，基本上表达的是一种不那么积极的策略，所以，我们首先要回答医学意义上的姑息的内涵是什么；其次要回答姑息医学是干什么的，还有姑息医疗又是怎么一回事，它是怎么走进我们今天的医学体系之中的。现代医学顶天立地，顶天就是内容抵达医学发展的前沿，倡导新理念；立地就是内容要接地气，回应医患的现实关切。 能独立应对或辅导他人直面丧亲节目，更好地渡过生命的*后时光，跨越衰老，濒死，平复丧亲震荡。 积极与消极是一对范畴，对立而统一。用辩证思维来考察生命终末期的干预，究竟应该积极还是消极？姑息是不是应该归于消极的范畴？我的回答是，姑息确有不强作为、不妄作为的一面（准确地讲不是消极，是顺应，人们常常把对死亡的顺应看成是消极姿态），但本质上是积极的，因为它给垂危的生命带来了*后一缕阳光。 姑息强调的是顺应，尊重生命的自然进程，反对战争模型、替代模型的滥用，不是不作为，是不选择强作为、妄作为，包括临床上许多支持疗法，目的是提升患者的生命质量，而非一味地延长衰败的生命；因此，肿瘤早期也会选择姑息手术，开展姑息治疗，但是，在生死意识褊狭、普遍不接纳死亡、医患关系紧张的当下，姑息的确容易引起患者家属的不安，甚至可能会引起误解，认为医生背弃了救死扶伤的诺言，单方面放弃本该救助的生命。因此，换个名字，改称舒缓医疗，或安宁缓和医疗，人们可能更容易接受。 无论是姑息治疗，还是安宁疗护，都是要坦然接受现实的严酷，当病因治疗（根治性治疗）、发病学治疗不再显效时，病程进入不可逆的生命终末期，医疗团队改变诊疗战略，调整诊疗原则与方向，由病因治疗转为注重生命品质，制定帮助患者获得无痛苦及身心灵舒适与舒坦状态的一系列包括症状学处置、社会关系调适、心理与心灵抚慰等内容在内的方案。姑息治疗对象多为晚期肿瘤患者，失能、失智的老龄人群，罹患神经源性疾病的患者。姑息治疗不仅关注躯体失能、衰退，心理失忆，失智，还关心生命失速、失望、失势、失意,灵魂失重、失落。 疼痛的整体干预只是姑息疗法的一种，大凡医学治疗有四种模式：**种叫病因治疗，使用抗生素就是病因治疗，用某一种抗生素把某种细菌给干掉。第二种叫发病学治疗，如同擦枪走火，枪也有，子弹也有，不让它走火就得保护好扳机，一旦触动这个扳机，就会出现危象。第三种叫症状学治疗，就是针对患者的不适进行干预，疼痛就止痛，呕吐就止吐，腹泻就止泻。*后一种叫安慰治疗，这是一种机理复杂的治疗模式，有虚有实，有心理暗示，也有意志力、信仰的激发。今天所讲的姑息治疗是复合治疗，基本上不拘泥于病因治疗，比如说癌症已达晚期，这个时候肿瘤病灶已经没法消除了，病因治疗不可能产生逆转性的疗效，但身心社灵的震荡却是综合浮现（涌现）的，比如肿瘤冲击下身心社灵交织的整体疼痛，它的疼痛分级不是*高的，但体验确实是*深沉的。生活中，*厉害的疼痛是牙疼、分娩疼，疼痛的烈度都可达到12级（*高级）。爆发性的肿瘤疼痛也可以达到12级，但一般情况下摇晃在5—9级之间，深究起来，跟情绪刺激，生活绝望，社会关系断裂，遭遇无效医疗、无望康复有关。由于病程进入不可逆的生命终末期，单纯止痛是不充分的，需要心理、情感、意志的介入，尤其需要信仰和尊严的力量。生命终末期伴随着强烈的恐惧、忧伤、不安、沮丧、失望、绝望（无意义），远比疼痛的内涵丰富，如果医者对这些情形不管不顾，只是有痛止痛，无痛不理，就无法洞悉患者的内心波澜。每个人都要经历一个生命的倒计时，倒计时就是从*后一刻往前推，有一个缓冲期，缓冲期的生活质量问题就是姑息治疗的发力点，这个阶段的姑息治疗有一个特定的名称叫临终关怀（不仅仅针对逝者，还包括针对逝者家属的哀伤关怀）。不过，姑息医学不等同于临终关怀，姑息医学的半径比临终关怀大，既然此时病因治疗没有什么效果了，那么我们就不再去杀肿瘤了，转而去提高患者的生命质量，所以它其实是一个更高、更复杂、更艰难的使命。但是，一般医生都信奉单向度的“救死扶伤”，都如同卒子过河，没有转圜的余地，其实，救死是非常不确定的使命，真正的死亡来了如雪崩一样，现代医学基本上回天无力，但扶伤就不同了，成功的确定性很大。 医学目的在转向，不再胶着于病因干预，更关注患者的生命质量，其实人活在这个世界上只是一个过程，目的地都是墓地，眼睛一睁一闭，从子宫到墓地，便是一生，但过程的光彩使我们活得有意义。 姑息治疗有一个特点是综合性，强调多元、多轨、多学科。姑息治疗光靠一个医生、一个学科发力做不好，必须有多学科团队共同施力。现代医学已经告别个人英雄主义的时代，一台手术做得好，除了外科主刀医生的努力之外，离不开麻醉师、护士，还有康复师、心理治疗师等。多学科团队是表，多元、多轨是里。它不排斥高科技的运用，但是医学人文理念与方法导入更重要；姑息治疗不把高科技作为唯一诉求，而是以人的舒适度作为医学诉求。姑息治疗还十分重视医者对患者的陪伴、见证、抚慰、安顿能力，没有这四种能力，就无法走进患者心灵去共情。 姑息治疗的介入手段非常丰富，可以有药物、手术，还包括物理（作业）疗法。关于物理疗法，处在老龄社会高峰期的日本做得很好。日本研发了全套的物理疗法器械与技术，对于老人、肢体残障患者的失能矫正很有帮助。康复疗法过去叫理疗，理疗就是物理（作业）疗法的简称，失能之躯的很多丧失的功能可以以器械来替代，以功能训练来增强、重建，这些器械和训练的背后是物理学*新技术（声光电磁）的临床运用。姑息治疗还是从情感共同体抵达命运共同体的过程，是信仰疗法的升华：人类信仰体系很庞大，有政治信仰、宗教信仰、文化信仰、职业信仰等等，但根子都是对生命本质的叩问，对生死境遇的回应，如何向死而生，我们要重建对生死的态度，改造我们的生命信仰体系。 随着尊严死理念的普及，尊严疗法开始得到重视，什么叫尊严疗法？通俗地讲，就是让每个人在离开这个世界的时候都觉得自己很有尊严，没有遗憾。当下的情形正好相反，许多人求医不甘，死不瞑目，总觉得没有别人活得好，死也没有别人死得安然，一拿别人来做参照，结果就是自己很亏，要补偿，产生了强烈的求偿心理，医生、医院成为求偿的对象，打医生砸医院的心理动机都源自这些念头；根源是对自己一生不满意，当对自己的一生不满意时，就表现出对自己的医生不满意。当生命逼近*后的时光，必须要问自己一些问题，这辈子怎么走过来的？有哪些事情值得回顾？职场中、家庭中有哪些事让自己*难忘？哪件事让自己*动情（感动、感悟）？哪些事让自己得到别人由衷的欣赏与赞许？医者从旁引导、启发，任由患者深情地倾诉，然后记录下来，可以录音，可以录像，然后进行梳理，总结出若干亮点、若干人生彻悟，结论是这辈子活得蛮不错，很充实，有意义，没有白活。让患者本人及家人都认可生命的光彩与光环，获得一份哀荣，这个过程大致就是尊严疗法的内涵。尊严疗法不是花拳绣腿的摆设，而是围绕患者的生存境遇进行改良，让病危者找回他活着的意义、生存的价值，一切细小的改进都关系到他生命的尊严、生命的品质。 姑息治疗不仅是一个医疗任务，还是维护生命、尊重生命的仪式，前提是把死亡作为生命中正常的构成和过程，这是一个豁达的生命观，也是医学观的一次重大调整，标志着临床医学从关注形态、功能、代谢，过渡到身心社灵的全人关怀；从技术至上、金钱崇拜过渡到人性、尊严至上。过去我们到医院觉得谁*牛？外科医生*牛，因为他可以做高难度手术。但未来不见得他们*牛，未来可能姑息医师*牛，他知道生命全要素、全流程、立体的关怀与照顾。从胶着于躯体干预到身心灵的抚慰；从循证医学到叙事医学；从找证据到讲故事；从全力抗击死亡、技术化生存，到坦然接纳死亡，全力解除苦难；从单纯追求医疗的安全、安康到心灵的安宁、安详、安顿。姑息医学逃出了“战争模型”——把子弹打光，然后拼刺刀，杀敌一千，自损八百，告别鱼死网破，主张生死两安。不是卒子过河，永不言弃，或者永不言败，而是自然接纳死亡，诗化死亡，陪伴、见证、抚慰、安慰、控制、缓解、解释，这一点都不消极，相反，是很积极的举动，整个社会都朝着这个方向走，整个社会都会充满着爱和悲悯。