万千心理.游戏治疗-理论与实践的综合指南

第1章　以儿童为中心的游?治疗 Dee C. Ray Garry L. Landreth 关系即治疗，它不只是为治疗或行为改变所做的准备。 ——Garry L. Landreth（2012，p.82） 以儿童为中心的游戏治疗基于这样一个理念，即对于那些因环境、发展和内部挣扎而陷入困境的儿童来说，治疗师与其的关系是治愈的重要因素。以儿童为中心的游戏治疗认为，游戏是儿童在发展阶段*恰当的语言，而且这一观点已成为游戏治疗大多数学派的共识。不过，以儿童为中心的游戏治疗与其他游戏治疗的方法有所不同，因为它将关系和环境视为儿童健康和正常生活的重心。Landreth（2012）将游戏治疗定义为“儿童（或任何年龄的人）和在游戏治疗程序方面接受过培训的治疗师之间的动态人际关系。在两者的关系中，治疗师负责为儿童（或任何年龄的人）提供精挑细选的游戏材料，并确保他们之间的安全关系能够顺畅发展，这样儿童（或任何年龄的人）就可以通过游戏这一*自然的交流媒介充分表达和探索自我（包括情感、思想、经历和行为），进而达到成长和发展的*佳效果”（p.11）。正是通过治疗师对儿童世界的理解和接纳以及儿童自身对这些要素的接受，儿童自我成长的潜力才能够得以释放。 以儿童为中心的游戏治疗方法始创于20世纪40年代，它是迄今使用时间*长的心理健康干预措施之一。Virginia Axline（1947）在人本主义理论（Rogers，1951）的基础上，在以儿童为中心的游戏治疗框架内，提出了一种与以人为中心的原理相吻合的儿童工作方法，他将其称为非定向游戏治疗（nondirective play therapy），后来这一方法又被美国的治疗师称为以儿童为中心的游戏治疗。自以儿童为中心的游戏治疗方法被提出后，已经有62项研究显示了它的疗效，它们均证明这一方法对儿童来说是可行且有效的干预措施（Ray，2011）。如今，以儿童为中心的游戏治疗已经被公认为美国使用*广泛的游戏治疗方法（Lambert et al.，2005），而且它在国际上也赢得了良好的声誉（参见West，1996；Wilson，Kendrick，& Ryan，1992）。以儿童为中心的游戏治疗也已出现在一些科学文献中，并且其基本原理和架构都是相一致的（Axline，1947；Cochran，Nordling，& Cochran，2010；Landreth，2012；Ray，2011；VanFleet，Sywulak，& Sniscak，2010）。 理论建构 以儿童为中心的游戏治疗建立在人本主义的理论基础上，卡尔·罗杰斯（Rogers，1951，pp.481–533）非常细致地列出了人本主义理论具有的19个特点，它们可以被归纳总结为以下9个方面。 罗杰斯对人的理解如下。 1．个人现实处境的*佳决定者，人的知觉场是“现实”。 2．行事时是一个有组织的整体。 3．具有追求独立、成熟和自我强化的属性。 4．在努力满足需求时，会以目标为导向。 5．行为会受到情感的支配，并对理性产生影响。 6．按照符合自我概念的方式行事。 7．不会表现出与自我概念不一致的行为。 8．用固化的行为应对威胁。 9．在没有受到威胁的情形下，可以接纳与自我不一致的意识体验。 通过罗列出这些特点，罗杰斯试图阐释人的自我实现本质和人格发展；情绪、思想和行为在其中所起的作用；以及自我提升方式的发展或缺失。这些特点不仅为以儿童为中心的游戏治疗提供了理论依据，而且成了治疗师理解和促进儿童改变过程的指南（Ray，Sullivan，& Carlson，2012）。这些特点特别强调了每个人都是其所认知到的现象场的中心，也就是说，每个人对经验的认知都是其所处现实环境的反映。个体的现象场经历，包括对现象场和自我经历的认知和整合，对其自身的成长和发展具有指导作用。所有生物都会寻求自我的实现、维护和提升。 在发展过程中，儿童的自我构建是通过与他人在知觉领域的互动产生的。当互动发生时，儿童会根据感知到的期望和他人对其的接纳来评估自我价值。这些经感知形成的价值评价会被整合到其自我的发展进程中，这样儿童之后的表现就是他业已内化的价值理念的体现。如此，个体的价值评价过程能否对其成长产生*佳效果就取决于其内化的价值理念与其自我构建所形成的关系。在这种情形下，无论个体的行为是否在其意识范围内，它都会与自我认知以及价值评价过程直接相关并且完全统一。个体行为被视为一种维护有机体和满足需求的尝试，它源自个体感知到的环境对其的期许，而与行为相伴的情绪则被视为取决于对所采取行为的认知需求。也就是说，个体的行为和情感反应与其自我认知相一致，不过其自我认知却未必*有利于促进其个人成长（Ray et al.，2012）。 自我构建的形成和发展和儿童与他人及周边环境的经历有着密切关系。如果儿童的这些经历与其自我认知相吻合，那他的能动性就会得到增强。如果这些经历与儿童的自我认知不相容，那么即使它们对儿童的潜在发展是有益的，也会对其自身构成威胁。当个体身处不具威胁的环境时，他会用一种非判断性的方式审视自己遇到的各种经历，并将它们整合到尊重其内在价值导向的自我构建中。由于个体天生具有自我实现和与他人发展关系的属性，因此，内外统一的自我构建体系能够激发其与他人增进关系的愿望和能力。 提及游戏治疗，在帮助儿童形成观念的过程中，将这些以人为中心的原理引入?实生活中是非常重要的。我们尽量用较浅显的话语来叙述这一过程。当孩子刚来到这个世界时，他对人际互动的看法是个体的、独特的，与现实或其他人的认知是不同的。接下来他会朝着对自身*有利的方向发展。而自我意识则是在与身边的重要他人互动的过程中，以及儿童对这些互动产生认知后建立起来的。儿童与他人的互动会逐渐导致其自我价值观念的形成，这一观念会受到他人的期望和对其是否接纳的影响。如果儿童觉得自己在某些方面缺乏价值或者不被接纳，接下来他在自我接纳时就会出现障碍。由于人的发展是整体的，因此，儿童的情绪与其行为相一致。更具体地讲，如果儿童感到自己不被他人需要或者接纳，那么他的情绪和行为就会变得消极，自我提升的动力也会降低。在描述儿童的不良反应时，Axline（1947）写道：“这是因为个体的行为与其内在的自我认知不一致造成的，后者是个体在完成自我实现的过程中形成的。行为与认知的差距越大，儿童的不良反应就越明显。”（p.14） 这一发展理论对以儿童为中心的游戏治疗有着极其重要的意义。首先，当儿童处在有利的人际关系和环境中时，可以肯定他们会朝着自我增强的方向发展。其次，了解儿童行为和情绪的*佳方法就是去了解他是如何看待所处世界的。再次，儿童在某一环境中与他人建立的关系会对其对自己和他人的看法产生重大影响。*后，如果治疗师能够提供一个让儿童认为接纳其内在世界的环境和关系，儿童就会主动整合其自我增强的功能。 治疗过程 由于以儿童为中心的游戏治疗源于人本主义的发展理论，因此可以认为，治疗师提供的治疗关系是干预的基本特征。也就是说，治疗师是否具有提供有助于儿童成长的关系和环境的能力是治疗过程的核心关注点。以儿童为中心的游戏治疗在实践时尤其注重消除所有对自我构建造成的威胁，这样儿童才能自由地探索与其自身经历一致或不一致的新经历，并将它们融入修正后的自我构建结构中（Ray，2011）。消除威胁是治疗师提供关键的以人为中心的非定向立场的基础，它不仅赋予了儿童自主权，而且相信儿童具备的建设性属性（Wilkins，2010）。非定向性（nondirectivity）是一种态度，它旨在促进儿童的自我发展，却不引导儿童的行为目标和治疗内容。非定向性治疗师在咨询过程中扮演着积极参与者的角色。 Landreth（2012）认为，“每个儿童身上都具有一股强大的力量，它是儿童不断追求自我实现的源泉。这种内在的奋斗动力助力儿童走向独立、成熟和自我引导。儿童的思想和有意识的想法并不会将其行为引向情感需求的领域；而正是他寻求内在平衡的天然努力将其带到了向往之地”（p.62）。游戏治疗的聚焦点是儿童本人，而非他存在的问题。只要环境适宜，儿童能够自发地走向自我提升。因此，在治疗过程中，治疗师的角色就是为儿童的自我发展给予支持，帮助他们消除情境世界中的障碍，并与儿童共同静候改变的发生。 按照罗杰斯的理论（Rogers，1957），要促使人的性格发生建设性的改变，一些条件是必不可少的。对于改变，他给出的定义是“个体人格结构在表层和深层产生的变化，在临床工作者看来，变化的方向意味着更大范围的整合、更少的内在冲突和更多的用于有效生活的能量；行为方面的变化则是从不成熟走向成熟”（p.95）。罗杰斯给出的治疗性改变的6个必要且充分条件是：（1）两个人有心理接触；（2）**个人（即来访者）处于不一致的状态；（3）第二个人（即治疗师）在关系中是一致的；（4）治疗师给予来访者无条件积极关注；（5）治疗师对来访者的内心世界能够产生共情理解，并努力将其传递给来访者；（6）来访者至少要在*低程度上感受到治疗师向其传递的共情理解和无条件积极关注（Rogers，1957）。 Ray（2011）将以人为中心的这些条件应用于以儿童为中心的游戏治疗，旨在考查它们在游戏治疗过程中的实施细节。**个条件的要求是，治疗师与儿童必须处于心理接触的关系中，或者简单点说，他们要建立关系。在这样的关系中，治疗师和儿童都要意识到对方的存在，并且允许对方进入现象场。对于第二个条件，即儿童处于不一致的状态，指的是儿童表现出焦虑或脆弱的特征。儿童的不一致还体现在他们常常呈现的问题行为上，这说明他们无法适应所处的环境。换句话讲，他们的自我认知与他们和周边世界打交道的方式是不一致的。而作为治疗师，则必须具备3个态度条件（Bozarch，1998），即治疗师本人的一致性、对儿童无条件积极关注（unconditional positive regard，UPR）和共情理解（empathic understanding，EU），它们也是治疗师应当承担的责任。因为只有当治疗师具备了这些态度条件，他们才能为所有人，当然也包括儿童，营造一个有助于促进其改变的环境。 所谓治疗师的一致性，指的是治疗师能够在治疗关系中自由地呈现自我，并且其自我经历和自我意识是一致的（Rogers，1957）。一致性包括治疗师的自我意识、对自我意识的接纳以及将其意识用恰当的方式传递给儿童。因为治疗师如果想真诚地向儿童表达无条件积极关注和共情理解，其自身就必须具有一致性，否则儿童对无条件积极关注和共情理解的认识就不可能深入和充分（Ray，2011）。 无条件积极关注是对来访者的所有经验在不做评判的情况下全然倾情地接纳（Rogers，1957）。此外，无条件积极关注也是一种治疗师自己产生的感觉，即他相信儿童具有自我实现的能力。Landreth（2012）称：“治疗师与儿童的关系应当让儿童感受到一种始终如一的接纳，这对于儿童发展内在足够的自由和安全是非常必要的，也有利于其以自我提升的方式表达自我”（p.83）。无条件积极关注是以儿童为中心的游戏治疗能够产生疗效的重要因素，它对儿童成长过程中出现的值得引起关注的问题有一种天然的矫正作用（Bozarth，1998）。 治疗师应具备的*后一个态度条件是共情理解，即把自己当成儿童本人，进入他的世界，但同时又不能失去治疗师本人的自我意识（Ray，2011）。事实上，共情理解与无条件积极关注的概念是紧密联系在一起的，因为共情可以被视为一种交流和表达的工具（Bozarch，2001）。当治疗师进入儿童的世界时，他就传递出这样一个潜在信息：儿童的世界是有价值的，并且治疗师对儿童的经验和能力都表现出*大程度的尊重（Ray，2011）。 为了促使改变的发生，*后一个要满足的条件是儿童必须至少在*低程度上感受到治疗师给予其的无条件积极关注和共情理解。治疗师对此几乎是无法掌控的，因此这一条取决于儿童的内心世界。通常情况下，如果治疗师能够做到前面几点，儿童在治疗过程中是会感受到来自治疗师的无条件积极关注和共情理解的。不过，*后一条的实现还是要取决于儿童对治疗师是否接纳以及所处的环境。 目的和目标 与许多以儿童为中心的游戏治疗的流行观点相反，我们坚持认为以儿童为中心的方法在实践时必须事先设定一些目标。不过，以儿童为中心的游戏治疗方法的目标特征与其他方法的目标是有一些差别的，它的目标主要聚焦在治疗师在治疗过程和结果上应承担的责任。以儿童为中心的游戏治疗的目标就是为儿童创造能够经历成长和整合的条件，进而引导他们选择更健康的发展道路。Ray（2011）建议高效的游戏治疗师利用自身和环境来促进儿童主动提升自我的过程。她对此进一步解释说：“如果治疗师为儿童提供的环境没有威胁性，并且赋权给儿童，那么儿童就能在关系中发挥主动和积极的作用，并且形成自我提升的机制”（p.56）。在以儿童为中心的游戏治疗中，将改变作为目标的应当是儿童，而不是治疗师或者儿童的父母。因为要想让儿童的行为和情绪与其内在世界的需求相一致，只能由儿童本人决定哪些方面需要做出改变。对于年幼的儿童来说，这些决定并非来自其认知过程，而是当他们心理上感到安全并拥有接纳关系时，在走向独立、成熟和自我提升的过程中自动产生的。为了使以儿童为中心的游戏治疗顺利进行，治疗师需要承担大量的工作，包括与儿童分享自我、进入儿童的世界、充分理解儿童并与其沟通，这么做的目的就是要与儿童建立起能够令其释放改变潜能的关系。 在以儿童为中心的游戏治疗中所设定的目标达成后，一些结果就会自然而然地出现。Landreth（2012，pp.84–85）将下列特征视为帮助儿童获得自我成长的目标。 1．形成更积极的自我概念。 2．自己愿意承担更多的责任。 3．具备更强的自我引导能力。 4．更能够接纳自我。 5．更愿意依靠自身的能力。 6．做决定时有自己坚定的意志。 7．体验到掌控的感觉。 8．在应对问题的过程中变得敏锐。 9．具备内在的自我评价体系。 10．对自己更有信心。（pp.84–85） 这些目标都聚焦在儿童身上，而且深信当儿童的意识里拥有或者表现出这些特征后，他就会变得更强大，并朝着自我实现的方向前行。 结构 对于以儿童为中心的游戏治疗的结构，Axline（1947，pp.73–74）给出了有助于儿童发生改变的指导性原则。它们不仅定义了以儿童为中心的游戏治疗的性质以及治疗师在其中所起的作用，而且可以直接用于实践。它们被称为“8项基本原则”，具体解释如下。 1．治疗师应尽快与儿童建立热情、友好的关系。 2．治疗师要全然接纳儿童的实际状况，不要期望他会在某些方面有不同的表现。 3．治疗师要在与儿童的关系中呈现出包容性，这样儿童才能充分地袒露其想法和感受。 4．治疗师要保持对儿童情感的敏感性，并将这一信息传递给儿童，这样有助于增强儿童的自我了解。 5．治疗师要尊重儿童自己解决问题的能力，并且让儿童承担做出选择的责任。 6．治疗师不要引导儿童的行为或谈话内容，只要跟随就可以了。 7．治疗师不要试图加快治疗的速度，一定要认识到治疗是一个渐进的过程。 8．治疗师只需在必要的时候对儿童设定一些限制条件，旨在使治疗过程不要与现实脱节，并且让儿童意识到其在治疗关系中应承担的责任。 这些基本原则对以儿童为中心的游戏治疗过程有着很好的指导作用，并且可以被视为与儿童建立治疗关系的具体步骤，通过它们能够营造一个以人为中心的理论中所描述的有利于个体成长的环境。如果治疗师能够采纳Axline给出的这些基本原则，以儿童为中心的游戏治疗方法就完全遵循了以人为中心的理论的基础。为了给游戏治疗师提供更多、更详细的指导建议，Axline（1947）、Ginott（1961）、Landreth（2012）和Ray（2011）还在这些基本原则的?础上针对不同类型的案例给出了具体的回应策略。这些策略包括：反映情感（比如，“你感觉很难过”）；反映内容（比如，“你和你的朋友打架了”）；跟踪行为（比如，“你把它移到那里了”）；促进决策（比如，“你可以自己决定”）；激发创造力（比如，“你怎么样做都可以”）；鼓励（比如，“你非常努力”）；增进关系（比如，“你想让我知道你很在意我”）；以及设置限制（比如，“你不可以打我”）。这些回应策略旨在为治疗提供一些具体方法。比如，促进决策体现了共情理解；激发创造力体现了无条件积极关注。不过，Ray（2011）也告诫说，“超越具体技能，在工作中以抽象理论为基础，以真诚、个性化的方式采取相应的策略应当是每位游戏治疗师的目标。”（p.89） 如果儿童对自己、他人或游戏室构成威胁时，对其设限是必要的。Sweeney和Landreth（2011）对于在游戏室里设限的必要性给出了几个原因，他们认为设限：（1）定义了治疗关系中的限制；（2）为儿童从身体和心理上提供了安全感；（3）反映了治疗师为儿童提供安全环境的意愿；（4）将治疗过程与现实结合在一起；（5）可以让治疗师对儿童始终保持正面和接纳的态度；（6）可以让儿童在不必担心造成损害或受到惩罚的前提下表达其负面情绪；（7）确保治疗过程的平稳和一致性；（8）增进和提升儿童的自我责任感和自我控制能力；（9）鼓励通过象征性方式宣泄情绪；（10）对游戏治疗环境和所使用的材料予以保护；（11）维护治疗过程的法律、道德和职业标准。 Landreth（2012）针对治疗设限提供了一个三步模型，这三个步骤的首字母恰好构成了ACT一词：认可（Acknowledge）儿童的情绪、和儿童沟通（Communicate）设置的限制和寻找（Target）替代方法。在应用ACT设限模型时，治疗师首先要做的就是通过认可儿童的情绪表达对其的理解，并将自己的理解传递给儿童（比如，“你对我很生气”）。接着，治疗师要设置一系列清晰明确的限制（比如，“你不可以掐我”）。*后，治疗师应为儿童提供另一种宣泄情绪的可接受的方法（比如，“你可以掐那个洋娃娃”）。设限可以让儿童意识到游戏室是一个安全的环境。正如Axline（1947）指出的，限制只在需要时设定，目的是为了给儿童创造一个尽可能放松的环境，使其可以自由地探索和表达，也可以增强其自我管控的能力。 值得注意的是，在叙述游戏治疗师的回应策略时没有提及使用引导性技能，比如提问、指导游戏进程和分析。Landreth（2012）不建议使用提问的方法，因为他在观察后发现，提问迫使儿童用语言进行表达，这会令儿童感到缺乏理解，而且会让治疗师处于控制儿童的状态。游戏治疗的目的是为儿童提供一个非言语的交流环境，从而适应其发展的需要。而提问、指导游戏和向儿童做过多的解释都会将儿童置于成人语言表达的世界里，并迫使其不得不配合治疗师的目的。此外，如果治疗师试图让儿童按其旨意行事时，他对儿童内在世界的了解就会严重受阻。因此，从以儿童为中心的角度看，治疗师的这些指导性反应会干扰儿童的自我提升进程，削弱治疗的过程和目的。 游戏室和游戏材料 以儿童为中心的游戏治疗安排在游戏室里进行，游戏室里有各种精挑细选的玩具，供儿童通过它们宣泄和表达各类情绪。游戏室应当向儿童传递这样一个信息，即他的一切在这里都是可以被接纳的（Ray et al.，2012）。虽然Landreth（2012）建议游戏室的大小*好在17平方米（3.7米×4.6米）左右，但比这大一点或者小一点也是可以的。不过，即使房间较小，也要确保有足够的地方放置玩具，并为儿童提供活动的空间；如果房间较大，*好用帘子或架子将其隔开，不要让游戏室的面积过大，否则儿童会在里面不知所措。Landreth还建议治疗师有时可以准备一个“手提包游戏室”，即一个移动游戏室，它主要针对那些不在一个固定场所工作的治疗师而言。游戏室里的游戏材料包括玩具、手工艺品、颜料、画架、木偶、沙箱和儿童家具。 Landreth（2012）推荐了3种类型的玩具：现实生活中的玩具，它们有助于儿童再现生活中的情境；宣泄或攻击性玩具，它们可以让儿童表达强烈的情绪；以及具有创造性或情感释放功能的玩具，它们能够让儿童在游戏时无拘束地发挥。通常情况下，诸如棋牌这类的结构型游戏不应出现在以儿童为中心的游戏治疗室里，因为它们意在比赛，会压抑情感的表达。出于同样的原因，游戏室里也不要放置电子游戏。选择玩具是为了鼓励儿童表达和与治疗师建立关系，因此，游戏室里的每个玩具都是有目的的。Ray（2011）建议治疗师在选择玩具时，应先回答下面这些问题：（1）这个玩具对来到这个游戏室的儿童有什么治疗作用？（2）这个玩具能否用来帮助儿童表达自己？（3）这个玩具能否有助于我与儿童建立关系？如果一个玩具具有治疗作用、可以帮助儿童表达情绪并且对治疗师与儿童建立关系是有利的，那么它出现在游戏室里就是有价值的（Ray，2011）。