疼痛性疾病及癌痛典型病例(精装)

　　9.住院第8日查房记录患者自诉自昨日起头痛反复，自左侧太阳穴处发作，向左侧头部放射性疼痛，伴恶心、干呕，给予地左辛5mg、胃复安（甲氧氯普胺）lOmg肌内注射，症状有所缓解，饮食睡眠差，二便正常。专科查体同前。分析：患者术后症状有所好转，但持续时间较短，昨日起症状反复发作，拟于今日行三叉神经半月神经毁损术，蝶腭神经内感觉神经纤维为三叉神经第二支分支发出，故今日行半月神经毁损术，从中枢解决，术前与患者积极沟通，签署知情同意书，余治疗方案暂不改变，继观。　　10.住院第8日术前讨论记录崔晓鲁主治医师：患者日前行周围神经感觉根射频热凝治疗，术后患者一般情况可，症状明显减轻，但持续时间较短，昨日起患者出现左侧头部疼痛反复，拟于今日行半月神经节射频热凝治疗，患者及家属同意以上综合疗法。钱俊英护士长：患者颈源性头痛合并蝶腭神经痛，拟于今日行半月神经射频热凝治疗，治疗前应积极术前评估，术后密切观察患者病情变化，做好术后护理。刘垒副主任医师：同意以上意见。综合患者病例特点，颈源性头痛、蝶腭神经痛诊断明确，目前患者术前检查无明显手术禁忌，拟于今日行半月神经射频热凝治疗。风险在于该患者疼痛耐受情况，已与患者及其家属交代并签署知情同意书，术前应积极准备，与患者充分沟通，术中注意观察患者生命体征，防止意外的产生；围术期内注意监测生命体征，术后密切观察病情变化，加强康复训练，避免并发症的产生。将手术的必要性、成功率、风险性及可能的并发症向患者及家属讲明，取得家属同意及理解。　　患者颈源性头痛合并蝶腭神经痛诊断明确，无治疗禁忌证，拟于今日下午于门诊治疗室行三叉神经半月神经节射频热凝毁损术。　　11.住院第8日术前小结手术指征：手术指征明确，已无手术禁忌证。拟施手术名称和方式：半月神经射频热凝术。拟施麻醉方式：局部麻醉+心电监护。注意事项：介入治疗的难点是准确定位和充分调制，已将术中及术后可能出现的危险和并发症向患者及家属讲明，其表示理解，同意介入治疗，并在协议书上签字。刘垒副主任医师术前查看患者，已将患者病情及介入的必要性、成功率以及并发症等向患者及家属进一步讲解，患者及家属表示理解并同意。　　12.住院第8日术后首次病程记录患者在门诊治疗室局部麻醉下行三叉神经半月神经节射频热凝毁损术。患者左侧卧于治疗床上，采用经颞颌点三叉神经半月节侧人路穿刺法，以右颞弓下缘中点之下约1cm处的下颌切迹上缘为标记点，以标记点为中心用0.75%碘伏无菌纱布以标记点为中心进行常规消毒，铺无菌洞巾。1%利多卡因局部麻醉后，应用15cm射频针于标记点进针，自穿刺点紧贴下颌切迹上缘稍偏上的方向刺入皮肤直抵翼外板，标记进针的深度后，退针至皮下，做向后15°~20°、向上15°~30°角的方向刺人，重新推至所测的深度稍深些，患者出现太阳穴附近触电样疼痛，穿刺入卵圆孔，测阻抗为205Q，分别行感觉及运动测试，患者无明显不适，分别以65℃、70aC、75℃，每次40秒进行射频热凝1次，80℃行射频热凝40秒2次。热凝过程中患者述左侧面部疼痛、麻木，术中测左面部皮肤浅感觉减退，角膜反射存在。术程顺利，患者安返病房。术后患者一般情况可，密切观察患者病情变化，及时对症处理。　　13.住院第9日会诊记录患者因“颈部疼痛不适伴左侧头痛7个月余，加重3个月”。于我们科行射频热凝治疗，治疗后疼痛有所减轻，但反复发作，近来头痛剧烈时伴呕吐，为求进一步明诊疗，请耳鼻喉科王启荣主任会诊，会诊意见：双耳道（一），鼓膜良好，排除耳源性头痛。　　14.住院第11日查房记录术后第3天，患者自诉左侧头太阳穴处疼痛感复发，伴恶心、呕吐，饮食睡眠一般，二便正常。患者于××医院颅脑增强MRI、MRA、MRV示：左侧颞部岩尖部异常信号，建议行颅底增强。专科查体同前。分析：患者枕大神经卡压症和蝶腭神经痛并存，两者可相互影响，结合影响学检查，考虑可能为颅底慢性炎症，今日嘱患者行颅底增强MRI，余方案不变，密切观察患者病情变化，继观。　　15.住院第14日会诊记录患者行半月神经节射频及感觉根射频治疗后症状有所缓解，但反复发作，伴呕吐、恶心，为进一步明确诊疗请神经内科、神经外科会诊，神经内科会诊意见：头痛待查？偏头痛？建议行颅底强化MRI，对症头痛治疗，给予盐酸帕罗西汀片（赛乐特）20mg1次／日，神经外科会诊意见，考虑偏头痛，建议对症处理。　　16.住院第15日术前小结手术指征：手术指征明确，已无手术禁忌证。拟施手术名称和方式：颈神经后支射频热凝术+神经阻滞麻醉。拟施麻醉方式：局部麻醉+心电监护。注意事项：介入治疗的难点是准确定位和充分调制，已将术中及术后可能出现的危险和并发症向患者及家属讲明，其表示理解，同意介入治疗，并在协议书上签字。手术者刘垒副主任医师术前查看患者，已将患者病情及介入的必要性、成功率以及并发症等向患者及家属进一步讲解，患者及家属表示理解并同意。　　17.住院第15日术后首次病程记录患者于介入治疗室由刘垒副主任医师行非DSA引导下颈椎脊神经后支感觉根射频椎热凝术，术前签署知情同意书。患者俯卧于治疗床上，充分暴露颈部。C臂机正位确定颈2~3关节水平，旋转C臂机至患者侧位，使用15cm探针穿刺并于C臂下精确定位，穿刺针分别置于颈：下关节突的前下部（靶点为第三枕神经）和颈，关节柱*大前后径连线的前部（靶点颈，脊神经内侧支）。测阻抗在正常范围内，分别以42℃脉冲8分钟，60℃、70℃、75℃热凝各1分钟，患者无双上放射麻木等不适症状，注入由弥可保Img+倍他米松7mg+0.9氯化钠注射液适量组成消炎镇痛液，每穴注射5ml，将射频针拔出，无菌棉球按压2分钟，无渗出后用一次性无菌敷贴贴敷，颈椎脊神经后支感觉根射频消融术操作完毕，平车推回病房。术后患者疼痛明显减轻，未述明显不适症状。　　18.住院第16日查房记录术后**天，暂不查体。患者述左侧头部疼痛明显减轻，睡眠、饮食可、大小便正常。颅底增强MRI示：右侧颞骨岩尖部、颅底部、斜坡及寰椎右侧侧块区异常信号，结合病史考虑慢性炎症可能性大；左侧乳突炎。结合患者症状和体征分析：患者日前行颈椎神经根射频热凝治疗，治疗后总体症状明显好转，但本患者前几次治疗后持续时间较短，继续密切观察。针对影响表现乳突炎情况，请神经外科会诊进一步协助诊疗，同时给予患者甘露醇消除水肿，甲泼尼龙40mg消除无菌性炎症，目前治疗方案暂不改变，密切观察患者症状，不适症状及时对症处理。　　……