心理咨询中的困境

引言 本书写给对心理咨询与治疗行业现状感到困惑或备受困扰的心理治疗师、咨询师、临床及咨询心理学家和心理咨询与治疗受训生。对于那些或许还没有考虑过这些议题的人，我也希望本书可以激发他们的思考，因为我认为这些议题对于任何致力于心理咨询与治疗的人都是至关重要的。 前来接受心理治疗的人都饱受困扰，并且往往都很脆弱。一位负责任的治疗师需要有相对的自信，知道自己在会谈中对来访者所做的工作（或者自己的状态）是有帮助的，或者至少是无害的。简单来说，治疗师需要“知道自己在做什么” 。这种对自己所做工作的“相对自信”，在传统上基于治疗师所认同的关于人性和心理困扰的理论；同时也基于他们的临床经验，这些临床经验告诉他们哪种治疗（似乎）是有效的。 直到现在，心理治疗效果的实证证据依然颇受轻视。心理学家汉斯·艾森克（Hans Eysenck）曾有过一番著名言论：“尽管接受精神分析（和其他谈话治疗）的来访者在几年中的确会有显著改善，但是相较于症状‘自发缓解’的情况，这种改善并不突出。”如果事实如此，当然就很难为个体接受心理治疗所付出的努力和费用提供具有说服力的解释。在过去30年中，心理治疗的疗效研究已经化解了这一危机，但是它也引发了另一种危机。其原因在于，尽管已经有证据证明心理治疗非常有效，但是并不存在有力的证据来证明哪一个治疗流派比其他流派更有效。此外，各个流派在很多方面都迥然不同，它们立足于各自关于人性的理论，而且不同流派的价值观有时候也截然不同。 这一发现令人不安，因为这让治疗师或受训者难以决定该选择哪一个治疗流派。治疗师如果要“知道自己在做什么”，就需要对一些理论基础有所理解。可能有人会说，只需要一张列出所有有效治疗技能的技术清单，简单地使用这些技能就可以了，无须费心为何有效。这种纯粹实用主义的折中方法或许是心理治疗*后的对策，但是它似乎很难令人满意。许多治疗方法看起来非常有效，但如果不理解这些方法为何有效，治疗师只能随机做出选择。此外，若某个治疗方法在特定情况下没有效果，而治疗师也不具备任何背景知识，就无法了解为什么它在这种情况下无效，也不知道该如何做出合理修正、哪种方式可能更合适。一位掌握但不理解一系列可用技术的治疗师并不“知道自己正在做什么”，也不能被视为心理治疗领域的专业人士。 如今，心理动力学、认知行为学、人本主义疗法等传统心理治疗理论不再仅仅被视作一套务实的技术，而是一种对人性的理解，为治疗师的实践提供了坚实的基础。这在心理领域里非常重要，因为来访者的福祉—有时甚至是他们的生活—取决于治疗师知道自己正在做什么。治疗师需要对自己正在做的事情有信心，但如果仅以个人信心为基础，而没有任何合理的依据，这似乎既不专业也不符合伦理。例如，英国咨询和心理治疗协会在评估专业注册治疗师时，一直坚持要求申请人必须说明其实践的理论渊源，做不到这一点就得不到专业认证。然而，该协会还从来没能要求申请人证明其所持有的理论立场本身的合理性。想要做到这一点，需要业界对于心理治疗涉及什么内容、为什么有效达成共识。这样的共识涉及被一致同意的理论依据或普遍认可的心理治疗理论背景，在此基础上，才能评估某种特定方法是否能得到认证。目前，为某些存在特定问题的来访者建立“实证性的支持治疗（Empirically Supported Treatments，ESTs）”的尝试，在这个方向上还没能得到广泛发展。这种治疗仅通过与“对照组”比较有效性来评估，不考虑设定恰当的控制组所涉及的经验及概念上的困难。它意味着，无论某个方法是否真正具有合理性，都要逐一检验目前可用的数百种心理治疗方法。如果没有被学界广泛接受的专业理论背景，就不可能对合理性做出有效的判断—仅从纯粹实证的角度来看，几乎所有事情都是可能的。 在关于治疗实践的合理证明上，认证机构所面临的情况与治疗师、受训者和来访者所面临的情况几乎没有什么不同。虽然心理治疗效果研究的结果表明，我们没有任何理由只信任某一种治疗方法，但治疗师、受训者和来访者需要相信他们选择的方法。这些研究证实了，那些并不相信自己疗法的治疗师的治疗效果远逊于那些“相信”其疗法的治疗师（例如，同一个治疗师在两个案例中采用了不同的治疗方法）。另一个得到普遍认同的观点是，如果想要治疗有效，需要来访者信任所接受的疗法。 目前情况带来的另一个后果与心理治疗的法律法规有关。鉴于公众的治疗需求相当可观，同时在某种程度上他们都是脆弱的，很少有人知道心理治疗究竟涉及什么，政府应该有责任提供一定程度的指导，告诉人们什么是真正的心理治疗。一个很合理的建议是，不是任何人都能提供心理治疗服务，“心理治疗师”这个职称应该保留给合格的专业从业者。但又该由谁来决定什么是“合格的专业从业者”呢？政府机构对心理治疗几乎不了解，所以寻求专业机构的帮助是合理的。那么什么样的培训被专业机构认为是适合心理治疗师的？实习心理治疗师又需要掌握哪些理论体系？问题正是如此，专业机构难以就什么是适当的培训达成共识。对精神分析学家来说合适的，似乎对认知行为治疗流派的从业者来说就很不合适，反之亦然。在英国，不同群体的理论家之间的分歧，导致政府有时会将这个问题交给卫生专业委员会来决定—尽管他们也缺乏心理治疗的知识。2010年，英国新当选的政府直接放弃了制订心理治疗法律法规的计划。在欧洲其他国家（但并非全部），心理治疗的相关法律法规虽然得到了执行，但似乎也相当随意。奥地利承认了16种不同的个体心理治疗方法，德国承认了4种（行为治疗、精神分析、“基于深度心理学的方法”和以人为本疗法），瑞典3种（精神分析、行为治疗和认知治疗）和芬兰2种（精神分析取向治疗和认知治疗）。 对于当代心理治疗行业而言这是一种危机。困难的核心在于，一方面相信和信任一种治疗方法的原则在心理上、伦理上和专业上都是必要的；另一方面，鉴于所有方法同样有效，所以没有任何令人信服的理由让人势必得选择某一种方法。于是，一切似乎只是个人的选择，这把治疗师和受训者放到了令其不舒服的位置上。人们可能只是因为意气相投而选择了一种方法，但是一旦投身这种方法后，他们会发现这个方法引导了自己的思维模式，并且与其他方法在根本上是不相容的。致力于成为心理动力学派的治疗师，意味着要从无意识的角度来思考问题，那么认知行为疗法的方法可能看起来就会很肤浅。鉴于实证研究证据，人们又必须不情愿地承认认知行为疗法也可以很有效。但这似乎成了一个他们想要忘记的反常现象。从心理动力学的角度来看，认知行为疗法是以对人性和心理困难的错误认知为基础的（认知行为疗法仍需研究“为什么能够实现治疗结果”）。而一个人在专业上越是坚实地扎根心理动力学，他就会越难接受与自己深信的理论观点相冲突的方法（举个例子，人们也许可能会说，认知行为疗法仅对症状产生表面上的扰动，但没有处理潜在的无意识冲突）；另一方面，如果个体让自己秉持开放的态度，看到另一种视角也有可能是有效的，那么在某种程度上，他工作所信赖的原则就动摇了。 所有方法都面临相同的情况。如果你是一个人本主义的治疗师，深信人本主义的基本原则，也从研究结果中得知人本主义是有效的。那么问题在哪里呢？当然就是你办公室同一条街道上那个得到专业认证的行为治疗师。从你的角度来看，他的所作所为在理论上都是错误的，尽管那似乎很有效。那么对一个“全都做错了”的人，你应该是什么样的态度呢？他够格当得到认证的治疗师吗？然后，在这条街的更远处，还有一个信赖身体能量（bio-energetics）的治疗师也取得了不俗的成果。他得到一些身体能量机构的“认证”，但那真的算认证吗？接着，街道的尽头是一个广受欢迎、富有魅力的占星治疗师，还使用水晶来疗愈他人。人们告诉你这位治疗师的方法是多么有效，你又会怎么回复呢？ 本书的初衷是对目前的情况做出可能的回应。其中一个论点是，每种疗法的有效性都不在于特定的理论和实践方法，而是提供了安慰剂效应。治疗方法的真正效果取决于来访者与治疗师之间良好的关系，取决于来访者相信这种疗法会有效，而且也许取决于来访者相信这种疗法确实有一个良好的理论基础（因为治疗工作对来访者来说必须是能够理解的）。但是，疗法是什么、是否真的有理论基础，实际上根本无所谓。根据这种观点，治疗理论或治疗方法的理论基础*多只能作为“治愈系小说”，没有什么理论是真理。换一种说法，与“没有什么理论是真实的”相反，我们也可以说“它们都是真实的”，这需要我们对后现代的思想有一些认同。根据后现代思想，不存在单一现实，只存在多个“社会建构”的现实。从这个角度来看，心理问题可能既是自我概念与有机体验不一致的结果，又是无意识冲突的表现，还是不幸的条件作用的结果，也是消极自动思维影响下的产物。 我认为，这些回应都不能令人满意，所以本书余下部分会用于寻找另一种途径。阅读了本书的早期版本的一位读者提问，这是一本关于理论还是实践的书。我的回答是，这本书*终是关于实践的，但更确切地说是关于实践可以如何被合理地论证。我认为目前的各种理论并没有为其实践提供足够的论证，而我发展出了一种不依赖于理论来思考治疗方法的方式，一套对治疗的理解。它本身就可以被称为“理论”，尽管它与人们对心理困扰的“常识性”思考方式相距不远。这种新的思考方式既允许当前的许多疗法保持原样，也提出了一些改变的建议。这与当前的许多疗法相当有效这一事实是一致的—“如果没有坏，就不要修它！”我认为重要区别在于，这种新的思维方式提供了一个至关重要的背景，以便我们理解什么是治疗以及治疗为什么有效。正如我在上文中提出的，如果没有这一点，治疗师就无法秉持对自己所做工作的合理信任，而这是好的治疗的必要条件。 本书的缘起 简单谈谈本书写作的开端可能会有所帮助。我*初接受的训练是人本主义疗法，这是一个治疗学派，如今已整合了几个不同的“分支”或“子学派”（Sanders， 2012）。我所擅长的流派是一个被称为“聚焦取向疗法”的分支，它由罗杰斯年轻的同事尤金·简德林所创。多年来我一直致力于发展这一方法，也在英国东英吉利大学研究生院教授一门心理咨询课程，并逐步地将与聚焦有关的元素引入这门课程。后来，我分别在英国和中国开设了聚焦取向心理治疗培训的课程，并为这一疗法写了两本书（Purton，2004，2007）。我仍然认为很大程度上这个治疗方式为人所忽视，也隐约觉得它蕴含着解决整合各流派疗法这一问题的种子。 就治疗过程而言，聚焦取向的观点是只要来访者体验到某一种治疗过程是有用的，那这种治疗过程就是有用的；关键在于治疗师对来访者过程中的体验的始终关注。简德林的观点与后现代哲学的观点相似，即认为可以存在多种理论和多重真理，没有唯一的真理。在实践中，对特定来访者，治疗师可以使用任何*能有效地化解其心理困扰的理论。 然而，同时作为哲学家和治疗师，简德林认为总有“某些东西（some-thing）”是理论可以回答的—并不是所有传统的理论都可以回答，而必须是治疗师与来访者双方都认可和接受的理论。这里的“某些东西”就是他所谓的来访者的“当下体验（experiencing）”。来访者的“当下体验”是他们对此时此刻的觉察，特别是对他们所处情况或存在问题的觉察。他们可以用多种方式来表达自己的体验，比如“我觉得无聊”或“感觉很沉重”。随后，治疗师可以将一系列理论概念与来访者的体验相关联，比如考虑来访者可能是因为自我价值感方面的制约而感到困扰，或被困在了自动思维之中，或者是要修通俄狄浦斯情结。用简德林的术语来说，这些都是把来访者当下体验象征化的方式；它们都为当下体验提供了语言的、概念的形式，而当下体验的丰富性则超越了概念和语言。尽管如此，当下体验对不同表达方式的反应也是不同的。 “存在一种超越概念的体验形式”这一理念对简德林的方法来说至关重要，它似乎可以提供一个基础，用来理解为何既存在许多理论，又存在一些超越理论的东西，且这些东西还是理论可以回答的。在了解聚焦取向疗法后，我深深地被它背后的哲学思想所吸引—进入心理治疗领域前，我是一名受过训练的哲学家—开始着手阅读简德林所有关于聚焦治疗背后哲学思想的著作。我还将这些哲学框架部分地纳入了自己写的关于治疗的书中。不过，在有了12年左右的从业经历之后，我对简德林“当下体验”这一概念是否真的可以实现其功能产生了怀疑。 通过电子邮件和电话，我与简德林进行了广泛的讨论，这帮我澄清了自己的想法，但也许是因为哲学受训背景（他是现象学，我是“普通语言哲学”）有所不同，我们产生了根本上的分歧。分歧点与聚焦取向治疗的实践方法本身无关，主要在于应该如何概念化这套实践方法。事实上，我认为可以在不使用“当下体验”这一概念的情况下，重新建构简德林对心理治疗实践的深刻见解。 在简德林的观点中，将注意力转向个体的“当下体验”非常重要，这与现代心理学*早的学派—内省主义—的做法没有太大的区别。然而，内省主义从未成为一种可行的心理学方法，并在后来被行为主义及认知心理学取代。我思考过这样一个事实，即这些后来的理论流派，以及不那么具有学术传统的精神分析流派，都受到了严厉的批评（当然通常都是来自后来学派的批评），它们都没能成为心理学中一统天下的唯一理论。我也思考了心理学与诸如物理学（我的**学位是物理学）和生物学这样的科学有什么不同。在物理学和生物学中，尽管在科学发展的不同时期有很大的意见分歧，但是一些广为人知、发展完善的知识体系（如相对论或进化论）是不存在争议的。 我认为现有治疗理论都不太有希望一统天下，我想这是很多治疗师都认同的观点。目前的趋势似乎是技术折中主义和理论多元主义，但这又把我们带回这个问题，即是否存在其他替代的现实，还是说只存在一个现实—而且这种现实超越语言和概念。这两个论点都是一种引人入胜的哲学思考，但是它们似乎远远不能满足来访者和从业人员的日常关注。他们希望遵循一种有着深厚根基的知识体系的疗法，这是可以理解的，也似乎是一个至关重要的问题，关乎心理治疗是否真的是一个真正的行业。 本书的主题围绕心理治疗实践所扎根的基础。或许有人会说，终有一天能在某些哲学系统中找到这样的根基，或简德林的系统主义，或存在主义，或后现代主义。但我对此持怀疑态度，因为这些哲学立场与治疗理论本身一样充满争议。在我看来，这个基础不在任何哲学体系中，而在与我们非常贴近的事物中—并往往因为太近而被忽略—即我们对人性及个人困扰的日常理解，这才是理论能够回答的关键。 我对此的思考本身源于维特根斯坦的哲学，也在一定程度上源于约翰·奥斯丁（John Austin）和艾伦·怀特（Alan White）等普通语言哲学家的著作。我深受维特根斯坦的影响，但在这本书中，我并不会在细节上着墨维特根斯坦的哲学。维特根斯坦自己否认发展过任何哲学思想，所以他是不是一个传统意义上的哲学家都存在疑问—可能可以被称为“反哲学家”。他没有去发展某种新的哲学体系，而是提出一种特殊的实践方式：思考文字实际上是被如何使用的。哲学家鲁伯特·瑞德（Rupert Read）是这样说的：“普通语言仅仅为我们提供了一种……召唤，召唤我们回到自己，诚实地问问自己，是否真的既愿意又想要以某种方式使用某个字句”。本书就是深受维特根斯坦影响下的产物，但读者并不需要熟悉维特根斯坦的哲学，或者熟悉任何哲学。它不是对维特根斯坦思想的研究，而是对其的应用。 与维特根斯坦的观点一致，我认为许多围绕心理学和心理治疗本质的问题的根源在于概念上的混淆—以为语言是以某种统一的方式运作，而实际上它运作的方式非常不同。正如我们将在本书中看到的，语言的实际使用以及因此而产生的普遍含义，往往不同于心理学家和传统哲学家尝试使用它们的方式。其结果是导致了很多混乱，而维特根斯坦式哲学家的任务不是提出新的理论，而是耐心地研究某种特定混乱是怎样出现的。以此可能产生的结果是，这个问题并不是被解决了，而是它不再出现了。这种看待事物的方式几乎不可能用普遍的一般术语来合理解释，它只能在实践中呈现：去发现有哪些混乱，如何出现的，如何解决。这意味着，不同理论之间的混淆需要以一种“一对一”的方式来解决。所以本书的**部分致力于“批判”一些主流心理治疗学派。当然，讨论仅限于个体治疗，家庭和婚姻伴侣治疗的议题超出了本书讨论的范围。当然，除了提及的学派，还有很多不同的个体治疗流派—事实上，据说如今有超过400种治疗流派。本书只能讨论几种方法，因此对于那些发现自己所偏爱的流派没有被包括在内的读者，我深表歉意。另一方面，我也希望理解并欣赏我对这些流派的思考的读者，能把这些批判原则运用到任何其他流派中。 本书不一定要按章节顺序阅读。在**部分中，前三章提供的是总体的方向。完成前三章后，读者就可以跳转阅读感兴趣的内容。后续章节中的某些部分确实依赖于较早章节中的材料，但至少第四章到第八章的前几节可以单独阅读。 **部分的内容是对各种理论的批判，这些批判通常采取以下形式： （1） 考虑是否能够以常识的方式理解某个特定理论的实践，而不需要参考这种实践方法的理论基础； （2） 讨论理论混淆或不连贯的方式； （3） 讨论以何种方式忠于理论（而不是实践）必定是有害的。 在概念上讨论理论的纠结不清之处有时会变得相当复杂，但这也是不可避免的，因为混乱本身就是复杂的。维特根斯坦曾经写道：“哲学会解开我们思考中的结；因此，其结论必然是简单的，但是哲学过程必须像它解开的结一样复杂。” 第二部分介绍了我提出的用来“穿越”这些困境的方法。有些读者主要的兴趣在于实践而不是理论，可能会更喜欢从这部分开始阅读。**部分的主要目的是“消除”理论，但是对理论没有深刻印象的读者不见得想知道那些理论究竟错在哪里。在第二部分中，我将各种方法的核心常识汇集在一起，提供对心理治疗实践的综合理解。这本身就可以被看作一个“理论”，但它并没有偏离我们思考个人烦恼的日常方式。