关节松动术(第2版)

第1章概述 关节松动术是一类用于改善关节功能障碍，如关节活动受限、疼痛的手法治疗技术，它是康复治疗技术中的基本技能之一。目前康复治疗中常见的关节松动技术有Maitland 关节松动术、Kaltenborn 关节松动术和Mulligan 动态关节松动术。 **节　关节运动的概况 一、关节运动的基本概念 按关节运动轴的数目和关节面的形状分类如下。 1. 单轴关节（图1-1）　只能绕1 个轴运动，包括屈戌关节和车轴关节，后者又称圆柱关节。①屈戌关节：关节头呈滑车状，另一骨为相应的窝。运动环节绕冠状轴在矢状面做屈伸运动，如肱尺关节、指关节。②车轴关节：一骨关节头呈圆柱状，另一骨为相应的环状窝。运动环节只能绕自身的垂直轴做回旋运动，如桡尺近侧和远侧的关节。 图1-1　单轴关节 2. 双轴关节（图1-2）　可绕2 个运动轴运动，包括椭圆关节和鞍状关节。①椭圆关节：关节头是椭圆体的一部分，关节窝为椭圆形的凹面。运动环节能绕冠状轴在矢状面做屈伸运动，绕矢状轴在冠状面做内收、外展运动，如桡腕关节。②鞍状关节：两骨关节面呈马鞍状，并做十字形交叉接合。运动环节可绕冠状轴和矢状轴做屈伸运动和内收、外展运动，如拇指腕掌关节。 3. 多轴关节（图1-3）　可绕3 个运动轴运动，包括球窝关节和平面关节。①球窝关节：关节头为球体的一部分，关节窝较浅，头与窝松弛相接。运动环节可绕3 个基本轴做屈伸、收展、回旋和环转运动。运动幅度大，是*灵活的一种关节，如肩关节、髋关节。②平面关节：此种关节面可看作直径很大的球体的一部分，但两骨的关节面曲度很小，接近平面，大小一致，关节囊紧张而坚固。这种关节运动范围很小，故又称微动关节，如肩锁关节、骶髂关节。 图1-2　双轴关节 图1-3　多轴关节 二、关节的基本运动 关节的基本运动类型为生理运动和附属运动。 1. 生理运动　是指关节在生理范围内完成的运动，可以主动完成，也可以被动完成，如肩关节的外展、内收、前屈、后伸、内旋和外旋（图1-4）。 2. 附属运动　是在关节生理范围之外、解剖范围之内完成的一种被动运动，是关节发挥正常功能不可缺少的运动，通常自己不能主动完成，需由他人或健侧肢体帮助完成。例如，一个人不能主动使膝关节中的胫股关节分离，但借助于他人或上肢则可以轻易地完成胫股关节的分离。关节的附属运动主要包括滑动、滚动、旋转、压迫、牵拉和分离等运动（图1-5）。 图1-4　肩部复合结构运动 图1-5　关节的常见附属运动：滑动、滚动、旋转 A. 凸面对凹面的运动；B. 凹面对凸面的运动 （1）滑动：从一个骨表面滑向另一个骨表面，两骨表面形状要一致，如果骨表面是曲面，两骨表面的凹凸程度就必须相等。骨的角运动中，滑动的方向是由关节面的凹凸形状决定的（凹凸定律）。 凹凸定律：运动的关节面为凸面时，滑动的方向与骨的角运动方向相反；运动的关节面为凹面时，滑动的方向与骨的角运动方向一致（图1-5）。 滑动手法可以缓解疼痛，若与牵拉手法一起应用，还可以松解关节囊，使关节放松，改善关节活动范围。此法应用较多。 （2）滚动：从一个骨表面转到另一个骨表面。两骨的表面形状可不一致；滚动的方向与关节面的凹凸形状无关，常与骨的角运动方向相同。功能正常的关节不产生单纯的滚动，一定伴随着滑动和旋转。 （3）旋转：骨围绕机械轴进行的旋转运动。此运动常与滑动和滚动一起进行，人体内能产生旋转的关节，如股骨屈曲、伸展时股骨头的旋转等。关节面上进行的运动是滚动、滑动和旋转的组合运动。如果两个关节面比较符合，一个关节面向另一个关节面运动，滑动的比例较大；如果两个关节面不甚符合，一个关节面向另一个关节面的运动，滚动的比例较大。 （4）挤压：使关节腔骨与骨之间的间隙变小（图1-6）。挤压具有以下特点：由于肌肉收缩产生一定的压力，可以提高关节的稳定性；一个骨向其他骨方向滚动时，在骨的角运动方向引起压迫。正常间歇性的挤压负荷使得滑膜液可以流动，从而维持软骨的营养。不正常的高强度挤压负荷会使软骨发生退行性病变。 （5）牵引和分离：当外力作用于骨长轴使关节远端移位时，称为长轴牵引。当外力使构成关节两骨表面呈直角相互分开时，称为关节分离（图1-6）。长轴牵引和分离的*大区别是长轴牵引时两骨的关节面可以不分开；但分离时两骨的关节面必须分开。此手法可减轻或消除疼痛。 第二节　SOAP 评定的原则 康复医务人员在实施关节松动术之前，必须通过恰当及全面系统的评定才能对患者肌肉骨骼系统的功能障碍做出完整的评估。检查评估是为了评定患者功能障碍的状况，也是监测患者关节松动术治疗的效果。 在物理治疗中，康复医务人员掌握康复治疗专业知识和临床康复技能是至关重要的。其中，如何提高康复医务人员的临床思维能力及分析、判断和解决临床康复问题的能力，也是国内康复医务人员共同关心的问题。 目前国内外公认的评估记录方法是以问题为导向的医学记录方法，即SOAP 评估记录。研究证实，SOAP 评估记录方法具有良好的信度和效度，且简单实用。SOAP 包含4 个方面：主观资料（subjective，S）、客观资料（objective，O）、评估（assessment，A）和计划（plan，P）。SOAP 评估记录法可有效地帮助检查者解决问题，也用于培养康复医务人员的临床思维能力，提高分析、判断和解决临床康复问题的能力，同时SOAP 评估记录法的理念在物理治疗实践中也发挥重要的作用。本节简单介绍SOAP 的组成部分。 一、主观资料 主观资料（subjective，S）主要是患者提供的资料，包括患者主诉、一般情况（如年龄、职业等）、疾病发生发展情况、当前症状、个人病史、家族病史等。主观资料的获得主要通过临床问诊，临床问诊实质是资料的搜集、思考、质疑并整合患者提供的相关信息以得出康复评估和治疗方案的临床推理过程。临床推理不仅仅是康复治疗学科需要理解的概念，更是康复医师和治疗师需要学习的临床技能。康复医务人员在评估时，需明确以下问题：患者的年龄、性别、从事的职业、什么部位出现症状、如何损伤的、症状的程度及持续时间、哪些姿势或动作会加重或减轻症状、是否影响生活自理能力、是否影响睡眠等。 举例一　患者的年龄。许多疾病与年龄具有相关。例如，不同年龄导致腰痛疾病的种类不同：①小儿和青少年导致腰痛的常见疾病为先天性畸形、脊柱侧弯等。②中、青年导致腰痛的常见疾病为腰肌劳损、腰扭伤、腰椎间盘突出（图1-7）等。③老年导致腰痛的常见疾病为腰椎骨性关节炎、腰椎管狭窄、骨质疏松等。 图1-7　腰椎间盘突出 举例二　患者的职业。不同职业导致疾病的种类不同。例如，不同职业与膝关节疼痛的关系：①跑步运动员导致膝关节疼痛的常见疾病为“跑步膝”（即髌骨软骨损伤）。②篮球运动员导致膝关节疼痛的常见疾病为“篮球膝”（即髌腱末端病）。 二、客观资料 客观资料（objective，O）是指康复医务人员在康复评估过程中所观察的信息，主要是通过视诊发现患者的功能障碍与所观察信息的相关性。检查者在观察患者姿势时，尽量明确以下问题：从前面看，鼻、胸骨剑突和肚脐是否在一条直线上；从侧面看，颞骨外缘、肩峰、髂嵴、膝关节和外踝稍前方是否在一条直线上，骨盆是否处于中立位置，即骨盆前倾角约30°（图1-8）；肢体是否存在畸形；肢体位置是否对等和平衡（图1-9）；是否存在红、肿、热；患者对功能障碍的态度；患者是否愿意活动；患者活动时的表情等。 图1-8　错误的不良姿势类型 举例一　肢体是否处于中立位：如从侧面观察腰椎，腰椎呈现前凸，骨盆倾斜角增大，可能存在的肌肉失衡为腰部伸展肌群和屈髋肌群变紧张，腹部肌群与伸髋肌群变松弛。 举例二　肢体位置是否对等和平衡：如从后面观察肩胛骨，两侧肩胛骨下角距离脊柱的距离不等长，一侧肩胛骨下角向外旋并远离脊柱中线，可能存在的肌肉失衡为斜方肌下部纤维、菱形肌较对侧薄弱（图1-10）。 图1-9　肩胛骨测量的3 个点和两侧 图1-10　斜方肌下部纤维无力（A）和前锯肌无力（B）