当事者说 企业生产安全事故还原与解析

我是某铁路局机械化清筛施工五队线路工，在铁路上工作了28 年。2005 年夏天的那次野外作业，对我的触动非常大，让我在事后深刻体会到：安全防护是群体作业的保护神！ 那天夜里，安全员预报当天轨温（钢轨表面温度）为46℃，气温为34℃。为此，领导安排我所在的机械化清筛施工五队在西陇海线虞城站内利用夜间进行人工大修换枕作业。因为是在站内，无法从事机械化施工，所以只能采用原始的人工战术。由于当日计划换枕作业量大，在预卸枕作业过程中，有时受桥梁和线路信号机影响，预卸枕对点差很大，造成换枕时不得不进行人工推机作业，否则，就会影响换枕工作进度，造成误工。 当时，作业现场有200 多名民工利用单轨小车进行运枕作业，施工时配备了1 名专门防护员与驻站员负责联络。由于民工们干活心切，想早点完成工作，于是都攒着劲大干多干，前后推运枕木，跑得非常快。“各工班注意了，15 分钟后有一趟临时客车经过换枕区段，所有人员回填轨下石砟，提前10 分钟下道避车！”夜里11 时，车站驻站联络员用对讲机通知防护员，说有趟临时客车要经过换枕地段。 按照惯例，封锁点内施工区段是不可能有列车通过的，但是由于车站其他的线路股道都停满了车辆，临时列车不能通过，只有从封锁线路过去，这在以前是从未发生过的事情。险情就是命令。防护员一直在鸣号警告撤离，走在前面的民工听到预警后都停了下来，可是由于现场有200 多人，不仅战线长，而且作业人员太分散，而前后只有一个安全防护员，其他带工人员都没有安全防护设备与防护职责，导致后面作业区段成了安全防护的“盲区”，所以，后面的人只顾推着运枕小车，没有听到防护预警。 5 分钟后，临时加进的列车已经开过来，当列车接近后面工作的民工时，前面的号子声、汽笛声、哨子声大作，我和那些正在干活的民工纳闷：“活儿还没有干到一半儿，前面为什么响起如此嘈杂的号子声、汽笛声、哨子声？出什么事了？”这时，一个站在运枕小车上的民工突然看见夜色中临时列车正开过来，吓得他一边大呼“列车来了，列车来了……”并立即从车上跳下来，一边把旁边的其他人推下了线路，并掀翻运枕小车……大伙儿这时才反应过来，一齐跑下了线路。几乎同时，列车也从身边驶了过去，差点酿成一起重大责任事故。 这次夜间经历太吓人了。回头看看这次险情，虽然没有造成人员伤亡，但也把所有的人都惊出了一身冷汗，真是太危险了。这次险情告诉我们，在铁路施工作业前，一定要提高安全防护意识，做足安全预防措施，把安全危险因素牢记心中。在施工过程中，要时刻保持警惕性，施工作业计划与组织更要细致、周密，群体作业更要注重现场互相之间的防护。 这是一起因施工现场组织混乱、信息传递不畅而导致的未遂事故。 1. 直接原因 施工队的施工组织方式粗犷、管理松散、战线太长，导致作业现场差点发生群死群伤。一是对于需要200 多人同时作业的“大型施工任务”，没能通过合理分工、化整为零对任务进行分解，导致作业面拉得太长，作业人员各自为政，场面混乱，产生较多的“管理和防护盲区”；二是为如此“大型作业”配备的现场安全管理人员太少（只有1 人），加之现场施工组织混乱，遇突发情况时，现场安全员无法有效发挥监护作用。 2. 间接原因 （1）“封锁点内施工区段不可能有列车通过”的惯性思维，让施工人员产生思想懈怠，安全意识下降，没准备应急处置方案。 （2）对于人员众多的施工，没有根据人员和工作性质进行有效的分组，导致组织体系不健全，管理人员缺乏和信息传递不畅通。 封锁点内施工区段不可能有列车经过的惯性思维，限制了人的认知，麻痹了人的安全意识，当临时行车路线变更，列车经过封锁点施工区段时，让毫无思想准备的施工人员，在无序的作业现场，被突如其来的列车威胁，险象环生，侥幸的是没有发生人员伤亡。这起未遂事故说明，事事都在变化之中，只有做到摒弃惯性思维、安全生产警钟长鸣、应急措施常抓不懈、施工作业组织健全、信息传递畅通无阻，才能确保施工人员安全。 对于这样一种在一个较长作业面上同时安排200 多人作业的施工任务，负责人应该：首先，根据作业流程、作业量等将200 多名施工人员划分为若干个施工小队，每个施工小队明确一名临时负责人并配备1名现场安全员；其次，要对施工作业面和相关路段开展作业前的危险源辨识，对辨识出的主要风险进行必要的评价并按照管理、技术、组织、应急四个维度编列对应的管控措施，编制必要的应急预案或现场处置方案，明确人员责任与分工，然后按照预案组织各施工小队长开展桌面演练（或抽调一个小队进行实操演练，其他小队观摩），根据演练情况查摆应急预案或现场处置方案暴露出的问题，并进行必要的修订和完善，确保相关预案科学有效、简便实用、可操作性强。应急预案在组织学习的基础上，要放置到作业现场，常备不懈。