团体心理治疗(理论与实践原著第6版)(精)

第1章　疗效因子 团体治疗可以帮助来访者吗？事实证明，完全可以。大量有说服力的实效研究结果明确而一致地表明，团体治疗是一种非常有效的心理治疗手段。团体治疗不仅与个体心理治疗效果相当，而且能更有效地利用精神健康医疗资源。然而矛盾的是，精神健康专业培训项目却减少了对团体治疗的培训。这是一个值得关注的现象：我们需要确保团体治疗的高水准，以获得我们期待的影响力与来访者需要的效果。在本书中，我们将重点探讨能够提高治疗有效性的疗效因子和团体带领者的特征。 团体治疗如何帮助来访者？这或许是一个幼稚的问题。但是如果我们能够在一定程度上准确而肯定地做出回答，那么我们就有了一个能够随心使用的核心组织准则，可以用来应对心理治疗中*棘手、*有争议的问题。一旦确定了这个准则，改变过程中的关键方面将构成治疗的合理依据，而治疗师就可以据此制订相应的措施和策略，塑造团体的体验，使团体治疗在不同的来访者群体中、在不同的情景下都*大限度地产生效果。尽管团体治疗富有疗效，但治疗师的工作成效却存在很大差异。有效的团体工作的核心是了解如何*好地落实有疗效的团体过程。幸运的是，许多研究成果可以带给我们启迪。仅凭经验有时并不奏效，那么怎么做才能提高治疗工作的成效呢？我们应该进行深思熟虑的实践和自我反思，倾听他人对我们工作的反馈，灵活运用共情性的、同调（attuned）的治疗关系。 我们认为，治疗中的改变是一个极其复杂的过程，发生在各种人类体验错综复杂的相互作用中。我们将这些相互作用称为“疗效因子”。透过简单的要素去探究复杂的事物，从基本组成过程去接近整体的现象，这样的做法有很多优点。因此，我们将从描述和讨论这些基础要素开始。 根据我们的观点，治疗性体验可以自然划分为以下11个主要因子： 1.灌注希望（instillation of hope）； 2.普遍性（universality）； 3.传递信息（imparting information）； 4.利他主义（altruism）； 5.原生家庭的矫正性重现（the corrective recapitulation of the primary family group）； 6.发展社交技能（development of socializing techniques）； 7.行为模仿（imitative behavior）； 8.人际学习（interpersonal learning）； 9.团体凝聚力（group cohesiveness）； 10.宣泄（catharsis）； 11.存在主义因子（existential factors）。 在本章接下来的部分中，我们将讨论前面7个因子。人际学习和团体凝聚力非常重要，并且十分复杂，因此我们会在之后的两个章节中分别讨论它们。存在主义因子会在第4章中讨论，以该章节的其他内容作为背景，更便于读者理解。宣泄和其他疗效因子错综复杂地交织在一起，也会在第4章中讨论。 对于这些疗效因子的区分是人为的，虽然我们将单独讨论每一个因子，但它们之间是互相依存的。它们既不独立存在，也不单独起作用。另外，这些因子代表着改变过程的不同部分：有些因子在认知层面起作用（比如人际学习），有些因子在行为变化层面起作用（比如发展社交技能），而有些因子在情绪层面起作用（比如宣泄）。更确切地说，有些因子既是治疗的动力，又是改变的前提（比如团体凝聚力）。虽然相同的疗效因子可能存在于各种类型的团体治疗中，但是它们的相互作用和相对重要性在各个团体中可能十分不同。并且，由于个体差异的存在，同一个团体中不同的来访者也可能因不同的疗效因子而获益。 我们要记住，这些疗效因子是人为建构的，然而我们可以把它们看作给学习者提供的一张认知地图。疗效因子的分类不是一成不变的，其他临床工作者和研究人员也得出了不同的（同样是人为建构的）疗效因子群。有一组研究人员提出了一个核心的疗效因子：来访者心怀希望，认为他们的情绪表达和关系觉察能够转化为社会学习。没有一种解释系统可以涵盖治疗中的所有疗效因子。在核心层面，治疗的过程极为复杂，而个体在其中的体验方式也是无穷无尽的（我们将在第4章中更充分地讨论这些议题）。 我们所列举的疗效因子，来自我们和其他治疗师的临床经验，来自获得成功治疗的来访者的观点，也来自相关的系统研究。尽管如此，这些来源的可靠性并不是完全不容置疑的；团体成员和团体带领者并非完全客观，而我们的研究方法也常常受限在研究范围内。 我们从不同的团体治疗师那里得到的疗效因子清单五花八门，并且内部是不一致的，反映着这些治疗师对于各类团体和来访者的研究。治疗师绝不是客观公正而不带偏见的观察者，他们为了掌握某种治疗方法而花费了大量的时间和精力。他们列出的清单大多由他们所信奉的特定流派所决定—这是效忠效应（allegiance effect）。即使是理念相同、理论取向一致的治疗师，他们对于来访者状况改善的原因也可能持完全不同的观点。但这并不让人意外。心理治疗的历史上不乏高效能的治疗师，但他们成功的原因却并非如他们所述。来访者的状况大幅改善，而自己却对改善的原因一无所知—哪个治疗师没有碰到过这种情况呢？ 一个重要的信息来源是，团体成员认为哪些疗效因子*有用，哪些*无用。研究人员不断提出有关疗效因子的重要问题。疗效因子对所有团体成员都具有相同的作用吗？是什么在影响来访者的反应？是来访者与治疗师的关系，或者来访者与其他团体成员的关系吗？还是团体治疗的质量和深度？此外，研究还发现，团体成员认可的疗效因子可能会与治疗师或团体观察者的观点大相径庭。来访者对于治疗的反应也可能受多种其他因素的影响，比如团体类型（门诊团体、住院团体、日间医院团体或短程治疗团体）、来访者的年龄和诊断、来访者的动机水平和依恋类型、团体带领者的治疗理念、团体成员对于相同事件的不同体验方式以及彼此间体验的相互影响。 除了这些不足，来访者的陈述仍不失为一个丰富的、未被充分开发的信息来源。毕竟，来访者自身的体验才是*重要的，我们越脱离他们的体验，我们的结论中推论的成分就越重。诚然，改变过程中的某些方面超出了来访者的理解觉察范围，但这并不意味我们可以对他们的描述置若罔闻。纸笔测验或结构式问卷可以提供可轻易获得的数据，但却经常容易忽视来访者体验的细微差别与丰富性。如何获得来访者的陈述是一门艺术。提问者越能进入来访者的内心世界，来访者对于治疗体验的描述就越清晰而有意义。 除了治疗师的观点和来访者的陈述外，还有第三种评估疗效因子的重要方法：系统性的研究。目前，*常见的研究方法是寻找治疗中的变量与治疗结果之间的相关性。通过探究哪些变量和成功的治疗结果显著相关，我们能建立一个合理的基础，据此对疗效因子进行描摹。不过，这种研究方法本身具有许多潜在的问题：疗效的测量在方法上存在困难，而治疗中变量的选择和测量也同样是个问题。 通过上述方法，我们得出了本书所要讨论的疗效因子。我们并不认为这些结论是绝对的，相反，我们提供的只是目前适用的准则，有待其他临床研究者的检验与扩充。 灌注希望 研究一致表明，灌注希望和维持希望在任何心理治疗中都是至关重要的。一些研究表明，来访者对帮助的高期望与积极的治疗结果显著相关。大量数据记录了信念治疗（faith healing）和安慰剂治疗的有效性—它们都是完全通过希望和信心来起作用的治疗方法。在团体治疗中，心怀希望的来访者更愿意深度参与治疗工作。当来访者和治疗师对治疗抱有同样的积极期望时，心理治疗中出现积极结果的可能性会更高。这种积极期望的力量远远超过简单的想象：脑成像研究证明，安慰剂并不是无效的，它能够对大脑产生直接的生理影响。 团体治疗师可以利用这一点，竭力提升来访者对团体治疗疗效的信任和信心。这项任务应当始于治疗开始之前。在团体开始前的介绍中，治疗师要强化来访者的积极期望，纠正他们的负性成见，还要对团体治疗的疗愈性质给予清晰、有力的说明。这种说明要结合治疗师对来访者的具体困难的解释，让人容易理解并能够在文化层面产生共鸣（第9章和第10章对团体开始前的准备程序做了详细的讨论）。 团体治疗的进展不仅来自正性期望所带来的整体改善效果。对于团体治疗这种特定形式的希望感也是治疗进展的重要资源。治疗团体中的成员总是处在应对—崩溃（coping-collapse）的连续谱上的不同位置。因此，每个成员都会不断地接触到接受治疗后状况有所改善的其他团体成员—经常是和自己有类似问题的人。我经常听到来访者在团体治疗结束时感叹，看到其他人的进步对他们来说有多么重要。 团体治疗师应该努力发挥这一疗效因子的*大作用，时常提醒团体成员注意他们所取得的进步。如果我们收到*近结束治疗的成员的信息，得知他们在持续取得进展，那么我们会特意与现在的团体分享这一消息。长程的团体成员经常发挥同样的功能，自发地为充满疑惑的新成员提供例证。 以下是一个老年精神专科日间医院中的团体案例。 贝蒂是一名86岁的抑郁女性。她对治疗充满抵触，也是**次参加团体。团体中有另一名成员，88岁的萨拉。萨拉对贝蒂说的一番话，效果远远超出治疗师对贝蒂所做的准备和鼓励工作。萨拉是这样欢迎新成员的：“贝蒂，欢迎你来到这个团体。如果你像我一样，你可能从未想过自己会来这里，或许是你的女儿逼你来的。但是，我想告诉你，这是一个非常特别的地方，这个团体改变了我的生活。我已经准备好结束治疗了，但团体工作令我受益匪浅—我是带着宝贵的财富离开的，这些财富会让我今后的生活变得更好。在这里，我认识到，孤独是很糟糕的，我学会了如何寻求帮助和主动接触别人，我也知道自己值得被人关爱和关注。相信我，如果你参加这个团体并投入治疗，改变同样会发生在你的身上。”　 研究表明，治疗师相信自己、相信团体的有效性同样是至关重要的。这对于培育和维持治疗师的效能感必不可少（更多关于治疗师自我照顾的内容请参见第16章）。在初始会谈中，治疗师应与来访者分享自身的信念，努力将这种乐观精神传递给来访者。 许多自助团体—比如，由丧亲的父母组成的慈爱伙伴团体（Compassionate Friends）、由施暴的男性组成的战胜暴力团体（Men Overcoming Violence）、乱伦幸存者团体（Survivors of Incest）、面向癌症患者及其家人的吉尔达俱乐部（Gilda’s Club）、抑郁症和双相情感障碍支持团体（the Depression and Bipolar Support Alliance）以及由接受过心脏手术的患者组成的修复之心团体（Mended Heart）—都非常强调给个体灌注希望。在匿名戒酒会（Alcoholics Anonymous）、匿名戒毒会（Narcotics Anonymous）和过量进食者匿名会（Over-eaters Anonymous）等12步康复项目中，大多数的会谈都以组员分享他们的“经验、力量和希望”作为开场。在匿名戒酒会中，戒酒成功的成员一次次地讲述他们在康复项目的帮助下从低谷走向康复的故事，这样做不仅仅是给新成员灌注希望，同时也在提醒自己，只要他们不再碰酒杯，生活就能不断“变得更好”。这类组织的优势在于，它由成员而不是专业人员管理；发言者、带领者和其他工作人员都是康复中的嗜酒者—他们本身就是其他成员鲜活的榜样。 同样，有些物质滥用治疗项目也会雇用处于康复期的戒毒者，让他们担任同辈团体的带领者，以此让团体成员感受到希望。很多项目都是由已经成为专业心理咨询师和治疗师的戒毒康复者所创立和（或）运营的。项目成员会受到这些康复者的鼓舞：通过接触这些曾经沉沦又浪子回头的人，成员对康复有了更多的憧憬。面向患有关节炎和心脏病等慢性病患者的自我管理团体，也会借经过受训的成员来鼓励新成员去积极面对他们的健康问题。通过其他成员来为参与者提供激励是这类治疗方案的关键部分。这样的团体可以改善成员的健康状况，降低医疗护理的成本，提高成员的自我效能感，同时也常常使得团体治疗的效果优于个体治疗。 普遍性 许多人进入治疗时忧心忡忡，认为只有他们自己是不幸的，只有他们有着某种恐怖的或者不被接受的问题、想法、冲动和幻想。在某种程度上，我们所有人都会有这样的忧虑，但极端的社交孤立使这些来访者的独特感被放大了。他们的人际困难使其无法与人深交，无法形成深入的亲密关系。在日常生活中，他们既无法得知他人类似的感受和经历，也无法对他人吐露真心，从而得到来自他人的确认和接纳。 在治疗团体中，特别是在早期阶段，消解来访者的这种独特感，会让他们大感宽慰。当听到其他成员坦露类似的担忧时，来访者的共鸣油然而生，感觉和这个世界有了更多关联。他们可能会把这个过程形容为“欢迎来到人类世界”的体验。简单地套句老话，就是“同舟共济”，或者更悲观地说—“同是天涯沦落人”。对于有的来访者而言，感受到自身状况的普遍性正是康复的开始，也是团体治疗师竭力创造的治疗环境所具有的核心特征。 没有任何人的行为或想法会完全脱离他人的体验。在治疗中，团体成员会坦露各种各样的行为，比如乱伦、酷刑、盗窃、挪用公款、谋杀、自杀尝试甚至一些由更深的绝望所驱动的幻想等。通常，当一个团体成员带着信任或勇气敞开心扉时，其他团体成员也会以真诚相待，接纳这些行为，将其视作自己也可能会有的经历，并随之吐露心声。这种方法的应用并不限于团体治疗：普遍性在个体治疗中也发挥着作用，只是在个体治疗中，来访者得到一致性确认的机会更少，因为治疗师在自我暴露方面更为节制。 在我（亚隆）进行的600小时的自我分析中，我曾体验过“普遍性”这个疗效因子，印象深刻。当时，我在描述我对母亲怀有的极其矛盾的情感。让我非常困扰的是，尽管我对母亲怀有强烈的积极情感，但我同时也希望母亲早早去世—这样我就能继承她的部分财产。在那一刻，我的分析师只说了一句话：“那似乎是我们都会有的想法。”这句朴实无华的回应给了我很大的安慰，而且使我能进一步探索自己更深层的矛盾情绪。 尽管人类的问题纷繁复杂，但仍然具有某些明显的共性，治疗团体的成员很快就能看到彼此间的相似之处。有一个例子可以说明这一点：很多年来，我都会让培训团体（T-groups）的成员（这些团体的成员并非来访者，而是专业人员，如医学生、精神科住院医师、护士、精神科技术人员及和平队的志愿者）完成一项名为“*高机密”的作业。团体成员被要求在纸上匿名写下他们*不愿意和他人分享的一件事。令人惊讶的是，他们的秘密竟如此相似，而且可以划归为几大类。*常见的秘密是深信自己能力不足—感觉自己是无能的，只是靠虚张声势过日子。第二类常见的秘密是人际间深深的疏离感—不论表面看起来如何，许多人认为他们内心深处不会也无法真心地去关心或爱一个人。第三种常见的类型是各种与性有关的秘密。那些寻求专业帮助的人，他们的主要困扰在性质上也大同小异。在自我价值感和与他人建立关系的能力方面，来访者几乎总是怀有深深的忧虑。 当这种内心秘密对于个体而言尤其重要并导致其与他人隔绝时，加入一个由有类似体验的人所组成的特定团体，将有助于消除个体的耻辱感和羞耻感，尤其是当团体强调普遍性的时候。对于这类个体，团体治疗可能比个体治疗更有效。例如：针对暴食症患者的短程结构化团体会将这一点纳入治疗方案，包括要求来访者进行自我暴露，分享自己对于身体形象的态度，以及有关进食习惯和催吐行为的详细描述。当来访者发现自己并不孤单，发现其他人也有相同的困境和生活经历时，他们常常会如释重负。 同样，性虐待团体中的成员也能从普遍性的体验中获益匪浅。对于这些团体的成员来说，分享（通常是**次）他们受虐经历的细节以及随后感受到的内在重创，是治疗过程中不可或缺的一部分。一项2013年的研究比较了团体治疗和个体治疗对遭受性虐待的刚果女性的疗效，她们的主要症状与耻辱感、羞耻感和社交孤立有关。研究发现，团体干预所带来的积极效果比个体治疗更为显著和持久。 同质性团体中的成员由于有着共同的亲身经历，他们之间的对话带有一种强有力的真实性，这或许是治疗师也难以企及的。在我（莱兹克兹）刚开始从事团体治疗工作时，我带领了一个由七八十岁的抑郁男性组成的团体。有一次，一个刚刚丧妻的77岁男性表达了想自杀的想法。当时的我比他年轻得多，因此犹豫了，担心自己的任何回应都会被认为是幼稚的。这时，一位91岁的团体成员开口了，分享了他痛失相伴了60年的妻子的经历。他也曾陷入自杀的绝望中，但*终走了出来，重新开始他的人生。他的叙述引起了其他团体成员深深的共鸣。 某种程度上，当代的治疗团体是社会的缩影，团体成员有着不同的性别、性取向和文化背景，因此团体带领者尤其需要注意团体成员对普遍性的感受。在以白人为主的团体中，少数族裔成员可能会因不同文化在自我暴露、相互交流、情感表达等方面的差异而倍感孤立。有关种族、性别认同和性取向的讨论颇具挑战性，需要团体成员的勇气、信任和人文关怀。治疗师必须帮助团体成员认识到文化传统、压迫、边缘化和特权对个体身为一个人的感受所产生的影响。我们同时也需关注对于人类处境和悲剧的跨文化回应，即普遍性回应。只有在团体治疗中，文化背景差异悬殊的个体才能找到共同点，例如：一个年轻的巴勒斯坦男同性恋者和一个年长的、信仰共产主义的犹太女异性恋者，可能对于追求社会公平的边缘化群体身份都有着强烈认同。因此，治疗师应尽可能地了解团体成员的文化、社群背景，以及他们对自身文化的依恋程度。治疗师的多元文化胜任力和他们工作的有效性是密切相关的。 普遍性不是单独发挥作用的，它与其他疗效因子相结合，共同起效。当来访者感受到自己和他人的相似之处并且与人分享自己*深层的忧虑时，伴随而来的宣泄和来自他人的接纳，都会使他们进一步获益。