实用妇产科疾病诊断与思路分析

　　《实用妇产科疾病诊断与思路分析》：　　下腹部肿块可以是子宫增大、子宫附件肿块、肠道肿块、泌尿系肿块、腹壁或腹腔肿块。　　一、子宫增大　　位于下腹正中且与宫颈相连的肿块，多为子宫增大。子宫增大的原因如下。　　（1）妊娠子宫：育龄妇女有停经史，下腹部扪及包块，应首先考虑为妊娠子宫。停经后出现不规则阴道流血，且子宫增大超过停经周数者，可能为葡萄胎。妊娠早期子宫峡部变软，宫体似与宫颈分离，此时应警惕将宫颈误认为宫体，将妊娠子宫误认为卵巢肿瘤。　　（2）子宫肌瘤：子宫均匀增大或表面有单个、多个球形隆起。子宫肌瘤典型症状为经量过多。带蒂的浆膜下肌瘤仅蒂与宫体相连，不扭转、无症状，妇科检查时有可能将其误诊为卵巢实性肿瘤。　　（3）子宫腺肌病：子宫均匀增大，通常不超过拳头大小，质硬。患者多伴有逐年加剧的痛经、经量增多及经期延长。　　（4）子宫恶性肿瘤：老年患者子宫增大且伴有不规则阴道流血，应考虑子宫内膜癌；子宫增长迅速伴有腹痛及不规则阴道流血，可能为子宫肉瘤；有生育史或流产史，特别是有葡萄胎史，子宫增大且外形不规则及子宫不规则出血时，应想到子宫绒毛膜癌的可能。　　（5）子宫畸形：双子宫或残角子宫可扪及子宫另一侧有与其对称或不对称的包块，两者相连，硬度也相似。　　（6）经血外流受阻：患者至青春期无月经来潮，有周期性腹痛并扪及下腹部肿块，应考虑处女膜闭锁或阴道无孔横隔。宫腔积脓或积液也可使子宫增大，见于子宫内膜癌合并宫腔积脓。　　二、子宫附件肿块　　附件包括输卵管和卵巢。输卵管和卵巢常不能扪及。当子宫附件出现肿块时，多属病理现象。临床常见的子宫附件肿块有以下几种。　　（1）输卵管妊娠：肿块位于子宫旁，大小、形状不一，有明显触痛。患者多有短期停经史，随后出现阴道持续少量流血及腹痛史。　　（2）附件炎性肿块：肿块多为双侧性，位于子宫两旁，与子宫有粘连，压痛明显。急性附件炎性疾病患者有发热、腹痛；慢性附件炎性疾病患者，多有不育及下腹隐痛史，甚至出现反复急性盆腔炎症。　　（3）卵巢非赘生性囊肿：多为单侧、可活动的囊性包块，直径通常小于等于8cm。黄体囊肿可在妊娠早期扪及；葡萄胎常并发卵巢双侧或一侧黄素囊肿；卵巢子宫内膜异位囊肿多为与　　　　子宫有粘连、活动受限、有压痛的囊性肿块；输卵管卵巢囊肿常有不孕或盆腔感染病史，附件区囊性块物，可有触痛，边界清或不清，活动受限。　　（4）卵巢赘生性肿块：无论肿块大小，其表面光滑、囊性且可活动者，多为良性囊肿；肿块为实性，表面不规则，活动受限，特别是盆腔内扪及其他结节或伴有胃肠道症状者，多为卵巢恶性肿瘤。　　三、肠道及肠系膜肿块　　（1）粪块嵌顿：肿块位于左下腹，多呈圆锥状，直径为4～6cm，质偏实，略能推动。排便后肿块消失。　　（2）阑尾周围脓肿：肿块位于右下腹，边界不清，距子宫较远且固定，有明显压痛伴发热、白细胞计数增多和红细胞沉降率（简称“血沉”）加快。初发病时先有脐周疼痛，随后疼痛逐渐转移并局限于右下腹。　　（3）腹部手术或感染后继发的肠管、大网膜粘连：肿块边界不清，叩诊时部分区域呈鼓音。患者有手术史或盆腔感染史。　　（4）肠系膜肿块：部位较高，肿块表面光滑，左右移动度大，上下移动受限制，易误诊为卵巢肿瘤。　　（5）结肠癌：肿块位于一侧下腹部，呈条块状，略能推动，有轻压痛。患者多有下腹隐痛、便秘、腹泻或便秘、腹泻交替及粪便带血症状，晚期出现贫血、恶病质。　　四、泌尿系肿块　　（1）充盈膀胱：肿块位于下腹正中、耻骨联合上方，呈囊性，表面光滑，不活动。导尿后囊性肿块消失。　　（2）异位肾：先天异位肾多位于髂窝部或盆腔内，形状类似正常肾，但略小。通常无自觉症状。静脉尿路造影可确诊。　　五、腹壁或腹腔肿块　　（1）腹壁血肿或脓肿：肿块位于腹壁内，与子宫不相连。患者有腹部手术或外伤史。抬起患者头部使腹肌紧张，若肿块更明显，多为腹壁肿块。　　（2）腹膜后肿瘤或脓肿：肿块位于直肠和阴道后方，与后腹壁固定，不活动，多为实性，以肉瘤*常见；亦可为囊性，如良性畸胎瘤、脓肿等。静脉尿路造影可见输尿管移位。　　（3）腹水：大量腹水常与巨大卵巢囊肿相混淆。腹部两侧叩诊浊音、脐周鼓音为腹水特征。腹水合并卵巢肿瘤，腹部冲击触诊法可发现潜在肿块。　　（4）盆腔结核包裹性积液：肿块为囊性，表面光滑，边界不清，固定不活动。囊肿可随患者病情加剧而增大或好转而缩小。　　（5）直肠子宫陷凹囊（脓）肿：肿块呈囊性，向阴道后穹隆突出，压痛明显，伴发热及急性盆腔腹膜炎体征。阴道后穹隆穿刺抽出脓液可确诊。　　……