机械通气 从病理生理到临床证据

**部分 通 气 技 术 1 呼吸系统基础生理学：气体交换与呼吸力学 3 1.1 气体交换3 1.2 呼吸力学6 2 机械通气简史11 2.1 呼吸、循环及两者相互作用11 2.2 氧气，燃烧，代谢，稳态12 2.3 机械通气的黎明 12 2.4 经验教训 15 3 危重症患者的气道管理18 3.1 引言 18 3.2 ICU气管插管的适应证 19 3.3 气管插管的准备和流程20 3.4 气管插管流程 21 3.5 挽救性给氧 26 3.6 气管导管的护理 27 3.7 气道管理中的人为因素 27 3.8 未来研究 27 3.9 总结28 4 控制性机械通气：模式和监测33 4.1 压力控制通气 35 4.2 容量控制通气 35 4.3 压力调节的容量保障通气35 4.4 完全控制模式的生理特征 36 4.5 自主吸气努力时的模式特点 37 4.6 控制通气过程中的监测 39 4.7 总结 42 5 辅助通气：压力支持和双水平正压通气模式44 5.1 引言 44 5.2 压力支持通气 45 5.3 双水平正压通气模式 48 5.4 总结 51 6 辅助通气过程中患者的监测54 6.1 吸气努力 55 6.2 呼吸系统扩张的总压力 58 6.3 人-机不同步59 6.4 气体再分布和呼吸摆动 60 6.5 呼吸肌的超声评估 61 6.6 总结 61 7 神经调节通气辅助66 7.1 工作原理 66 7.2 NAVA时如何设置辅助通气68 7.3 神经调节通气辅助下如何设置呼气末正压 70 7.4 神经调节通气辅助如何撤机 71 7.5 神经调节通气辅助的临床效果 71 7.6 神经调节通气辅助的局限性 72 7.7 总结 72 8 成比例辅助通气75 8.1 引言 75 8.2 工作原理 75 8.3 PAV+的优势 78 8.4 PAV/PAV+应用的局限 79 8.5 PAV+吸气辅助的滴定79 8.6 总结 80 9 无创通气：适应证和注意事项82 9.1 引言 82 9.2 无创通气的接口 82 9.3 通气模式 84 9.4 无创通气的生理学效应 84 9.5 无创通气的指征 85 9.6 无创通气患者监测的重要性 87 9.7 总结 89 10 经鼻高流量氧疗：从生理学到临床实践 92 10.1 引言 92 10.2 无效腔，气体混合和冲刷93 10.3 呼气末正压的产生(或无)94 10.4 呼吸做功 95 10.5 注意事项 96 10.6 总结 96 11 机械通气和体外膜肺氧合患者的护理100 11.1 机械通气100 11.2 俯卧位102 11.3 体外膜肺氧合106 11.4 总结110 12 闭环通气模式114 12.1 引言114 12.2 强制每分钟通气115 12.3 Smartcare/PS 115 12.4 自适应支持通气117 12.5 INTELLiVENT- ASV 119 12.6 总结121 13 气道压力释放通气124 13.1 引言124 13.2 生理学124 13.3 指征125 13.4 设置125 13.5 自主呼吸127 13.6 撤机128 13.7 总结128 第二部分 临 床 情 景 14 急性低氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征133 14.1 急性低氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征：定义的难题133 14.2 流行病学：已知与未知137 14.3 病理生理学：见解与分歧137 14.4 呼吸支持方式138 14.5 有创机械通气：从“保护性”到“个体化”138 14.6 通气支持的辅助手段139 14.7 急性低氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征的特殊治疗139 14.8 临床结局140 14.9 急性低氧性呼吸衰竭：改变范式141 14.10 总结 141 15 呼吸机诱发的肺损伤和肺保护性通气146 15.1 呼吸系统的机械敏感性147 15.2 呼吸机诱发的肺损伤的病理生理学148 15.3 呼吸机诱导肺损伤的床旁评估149 15.4 设计肺保护策略150 15.5 肺保护性通气的临床证据152 15.6 总结152 16 健康肺的机械通气：在手术室和重症监护室中156 16.1 引言156 16.2 潮气量157 16.3 手术室中的潮气量157 16.4 重症监护室中的潮气量158 16.5 呼气末正压159 16.6 手术室呼气末正压的选择159 16.7 在重症监护室中呼气末正压的设置160 16.8 总结161 17 急性呼吸窘迫综合征的呼气末正压设置165 17.1 引言165 17.2 病理生理：呼气末正压的益处165 17.3 病理生理学：呼气末正压的危害166 17.4 急性呼吸窘迫综合征中呼气末正压设置的建议166 17.5 床旁滴定呼气末正压的策略167 17.6 总结170 18 脑损伤患者的机械通气175 18.1 引言175 18.2 脑损伤患者有创机械通气的适应证175 18.3 通气策略和目标176 18.4 难治性呼吸衰竭的抢救干预措施177 18.5 撤机和气管切开178 18.6 神经肌肉疾病的通气178 18.7 总结179 19 心力衰竭患者的有创与无创通气181 19.1 引言181 19.2 急性心力衰竭时呼吸衰竭的病理生理181 19.3 心力衰竭患者气道正压的基本原理182 19.4 无创正压通气治疗心源性肺水肿：临床证据184 19.5 无创和有创正压通气治疗心源性休克185 19.6 心脏停搏后的通气185 20 慢性阻塞性肺疾病和严重哮喘189 20.1 病理生理学189 20.2 通用呼吸支持策略191 20.3 阻塞性肺疾病患者的有创控制通气：目标、动态气体陷闭的监测和 通气策略191 20.4 阻塞性肺疾病患者的有创辅助通气及撤机策略193 21 肥胖患者的通气196 21.1 引言196 21.2 肥胖患者的机械通气需要调整的呼吸机输入参数196 21.3 肥胖患者的机械通气需要监测的呼吸机输出参数198 21.4 总结200 22 简单和复杂患者的撤机202 22.1 引言202 22.2 撤机的定义和步骤203 22.3 尝试撤机步骤206 22.4 预防拔管失败209 22.5 总结212 23 COVID-19相关呼吸衰竭的无创氧疗策略 217 23.1 引言217 23.2 无创氧疗策略：设备、生理学和非 COVID-19证据218 23.3 COVID-19大流行期间无创氧疗策略的注意事项 219 23.4 总结222 24 COVID-19中的有创通气 225 24.1 引言225 24.2 气管插管和时机选择226 24.3 机械通气设置226 24.4 挽救性治疗228 24.5 气管切开术230 24.6 总结230 25 不同手术情境下的机械通气233 25.1 引言233 25.2 腹腔镜手术237 25.3 肥胖患者238 25.4 胸外科手术239 25.5 心脏手术239 25.6 神经外科240 25.7 总结241 26 患者的长期随访245 26.1 引言245 26.2 随访门诊和 PICS框架246 26.3 总结250 27 有限资源环境下的机械通气253 27.1 引言253 27.2 有限资源环境下的机械通气设施253 27.3 资源可变环境下机械通气的适应证254 27.4 资源有限环境下的机械通气模式255 27.5 资源有限环境下的机械通气并发症256 27.6 长期机械通气患者气管切开的实践256 27.7 总结256 28 患者转运期间的机械通气259 28.1 概述259 28.2 转运对患者生理的影响259 28.3 设置转运呼吸机260 28.4 肺部和气道并发症260 28.5 心血管并发症261 28.6 设备故障、注意事项和人为错误 261 28.7 检查清单的重要性262 28.8 总结264 第三部分 机械通气的辅助手段 29 俯卧位通气269 29.1 基本原理269 29.2 俯卧位的启动时机271 29.3 实际问题273 29.4 临床证据274 29.5 总结274 30 静脉-静脉体外膜肺氧合和体外二氧化碳清除 277 30.1 严重呼吸衰竭的病理生理：肺内分流和肺泡无效腔277 30.2 为什么要采用体外气体交换277 30.3 “全”流量静脉-静脉体外膜肺氧合与低流量体外二氧化碳清除 279 30.4 急性呼吸窘迫综合征患者体外气体交换的循证证据280 30.5 静脉-静脉体外膜肺氧合治疗急性呼吸窘迫综合征患者的预后 281 30.6 是否应该增加体外膜肺氧合中心的数量282 30.7 总结282 31 体外膜肺氧合时的机械通气参数设置286 31.1 引言286 31.2 总结292 第四部分 机械通气监测 32 呼吸系统的超声评估297 32.1 引言297 32.2 肺部超声297 32.3 膈肌301 32.4 辅助呼吸肌304 32.5 局限性304 32.6 总结304 33 电阻抗体断层成像技术307 33.1 引言307 33.2 电阻抗断层成像的基础308 33.3 使用电阻抗断层成像监测患者310 33.4 电阻抗断层成像评估局部肺通气和通气变化310 33.5 电阻抗断层成像评估局部肺灌注313 33.6 总结314 34 食管压监测317 34.1 引言317 34.2 食管压衍生变量的测量319 34.3 监测食管压力指导机械通气321 34.4 总结325 35 肺容积和容积二氧化碳图328 35.1 引言328 35.2 肺容积328 35.3 容积二氧化碳图332 36 影像学监测337 36.1 引言337 36.2 我们能从ICU里的胸片检查中得到什么 338 36.3 机械通气患者何时需要CT检查340 36.4 总结341 第五部分 教 育 资 源 37 机械通气的教学：在线资源和模拟教学347 37.1 引言347 37.2 在线资源和应用347 37.3 机械通气模拟教学348 37.4 总结352 38 案例教学：机械通气控制模式 353 38.1 引言353 38.2 临床案例353 39 案例教学：机械通气辅助模式363 39.1 引言363 彩 色 插 图