人身保险购买与理赔-(民主管理与政策法律篇)

．投保人是否故意或过失未履行告知义务?
  L某，1993年5月出生，从其5岁起，开始出现走路
不稳等症状。1999年8月，L某的父亲带其到医院的外科
门诊，医院对其腿部进行拍片检查后，诊断其腿部正常。
1999年9月1日，L某上小学一年级，其学校为全体学生
投保了学生团体住院医疗保险。保险条款中规定“因被保险
人投保前已患有的疾病的治疗，造成被保险人发生医疗费
用，保险公司不承担给付保险金的责任”。投保时投保书中
“被保险人健康告知”栏未填写，并且被保险人免体检。但
投保人在投保书中已声明被保险人皆全日正常在校学习。
1999年11月4日，L的父亲再次带其到医院就诊，*终确
诊为髓母细胞瘤。2000年3月，L某的手术和放疗结束后，
L某的父亲申请理赔，要求保险公司赔付5万余元的住院医
疗费，保险公司以投保人没有对被保险人的状况如实告知为
由拒赔。L某的父亲诉至法院。后经法院调解，该案以保险
公司通融赔付L某2万余元结案。
    那么，本案中保险公司是否应当承担赔付责任呢?
    L某在投保前就出现的症状是髓母细胞瘤典型的临床表
现，表明其在投保前就已经患有疾病。但L某在投保前到
医院就诊时并未查出任何疾病，因此不能说投保人存在故意
或过失而未履行告知义务的情况；且也没有任何医院诊断，
证明其在投保前就患有某种疾病。因此，不能仅凭L某在
投保前出现的某些症状就断定其投保前患有某种疾病，不能
以投保人故意或过失不履行告知义务而拒赔。另外，保险公
司未对投保书进行认真审查，在投保人健康告知栏没有填写
的情况下就签发了保险单，也负有一定责任。因此，保险公
司应当承担赔付责任。
     33．被保险人偷盗丧命，受益人能否获赔?
    K某于1998年4月3日向保险公司办理人身意外伤害
保险。同年10月6日，K某伙同Y某等人偷鸡，销赃后未
分赃款给Y某。10月9日，Y某在向K某索要赃款时，将
K伤害致死。事发后，K父多次要求保险公司理赔，保险
公司则以保险条款中规定“被保险人系违法犯罪行为致死免
责”为由，拒绝赔偿，双方引发争议，K父遂向法院起诉。
    《保险法》规定：“被保险人故意犯罪导致其自身伤残或
者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任”。该条款表明：
当被保险人的违法行为构成犯罪时，保险公司有权拒绝
赔付。
    本案的关键是：被保险人的违法行为是否构成犯罪?
    法院经审理后认为，原告之子K某虽参与偷窃，但情
节轻微，只是违法行为，未构成犯罪，因此保险公司拒赔理
由不成立。法院依法作出判决，判令被告偿付原告意外伤害
保险金及意外伤害医疗保险金7 925元。
    34．不知情算不算违反如实告知原则?
    1998年3月，G因患癌症(亲属未将真实病情告诉本
人)住院治疗，手术后出院并正常参加工作。1998年8月
24日，G某在保险公司投保了简易人身保险。填写投保单
时没有申报身患癌症的事实。1999年9月，G某旧病复发，
经医治无效死亡。G某的妻子以指定受益人的身份，到保险
公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关的证明时，
发现G某的死亡病史上，载明G某曾患癌症并动过手术，
于是拒绝给付保险金。G妻以丈夫不知其患何种病并未违反
告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。
    此案的关键是：因不知情而未告知，算不算违反如实告
知原则?什么叫如实告知?如实告知只是要求投保人根据保
险公司的询问，把自己所知道的如实说出即可，并不是要求
告知的内容完全准确无误。比如，本案的被保险人在投保时
如果不清楚自己究竟患什么病，他可以只告知自己几个月前
曾住过院、动过手术的事实(这一事实对保险人来说无疑是
很重要的)，只要他对病情做了陈述，尽管这种陈述不一定
与事实完全相符，就可以说明他已履行了告知义务。
    我们认为：本案中，被保险人Y某虽不清楚自己患有
何种疾病，但对自己几个月前住过院，动过手术的事实是不
可能不知道的，Y某隐瞒了就医治疗的事实，违反了*大诚
信原则，犯有未如实告知重要事实的过错，应当承担违反告
知义务的不利后果。保险人因此而拒绝给付保险金是正确
的，另外，保险公司还可视其动机，决定是否退还保费。
    35．宣告死亡后是否就可以给付保险金?
    小学生Z某所在学校集体投保了平安保险，保险金额
为3000元。一天，Z在放学回家途中，被一位素不相识的
青年男子诱走。家长在其走失后，请求当地公安机关协助查
找。4年后仍杳无音讯，无奈之下，家长向人民法院申请宣
告其子死亡。法院核查真相后，依法宣告Z死亡，并出具
了宣告死亡书。家长委托学校向保险公司申请给付。
    那么，宣告死亡后保险公司是否马上就可以给付保险
金呢?
    本案的小学生Z某无论是意外死亡，还是疾病死亡，
都在学生平安保险的保险责任范围内，保险公司应该在宣告
死亡后按全额给付保险金。