郝万山伤寒论讲稿

    人们在反复研究了历代中医的成才规律之后，一致认为“读经典，做临
床，拜名师”是造就中医临床名家的必需条件。而《伤寒论》就被历代医家奉
为中医的经典著作之一。从唐代开始，《伤寒论》被列入国家选拔医官考试的
必考科目，这一规定一直沿用到清代。在当代的中医药高等教育中，把《伤寒
论》列入本科以上教育的主干课程。而临床执业医师资格考试，特别是临床
医师职称晋升考试等，也都把《伤寒论》列入了考试范围。因此无论是初学中
医的人士，还是毕业后的继续教育，乃至中医药学的终生教育，都需要反复学
习《伤寒论》。于是《伤寒论》几乎成了中医各科临床医师的案头书。
    我从事《伤寒论》的教学、研究和临床应用近40年，愚者千虑，或许会对
《伤寒论》中的一些疑难问题，有所体会和感悟。承蒙国家中医药管理局抬
爱，推举我作《伤寒论》示范教学的主讲人，并将我所讲的《伤寒论精讲》制作
成了VCD发行，受到读者广泛的关爱。本书即是将我讲课的讲稿摘取大要就
正于各位中医经典的热爱者。
    讲稿的《伤寒论》原文，遵照明·赵开关《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》，
但本书为现代普及读物，原文一律改用规范简化字体，原书中的异体字或讹
字，也一律改为通行的简化字，如“鞭”改作“硬”、“蚘”改作“蛔”、“囗”改作
“咳”、“痘”改作“痉”等。
    讲稿所选原文取自《伤寒论》“辨太阳病脉证并治上第五”，止于“辨阴阳
易差后劳复病脉证并治第十四”，从中选择理论和临床意义较大的条文，进行
归类编排讲解。对于争议颇多，存疑待考，或者本人尚未读懂的原文，多未收
入。对少数原文，则作了节选，如根据高等医药院校教材《伤寒论讲义》(1985
年版，俗称5版教材)将第141条，节选为“寒实结胸，无热证者，与三物小白
散”。其他有节选的原文，或以省略号表示，或在原文后条文号码后标明“上”
或“下”。赵刻本原文为竖排本，方后“右×味”，今因改为横排，一律改为“上
一味”。
    《伤寒论》成书时尚无“症”字，现今所讲的“症状”，当时均用“镫(证)”
字。鉴于当今“证”与“症”字已各具涵义并区别使用，故涉及到症状之意时，
 本稿径用“症”字。
    历代研究注释《伤寒论》的著作十分丰富，可谓汗牛充栋。但本书并非集
注。而是重点讲述个人研究的心得和体会，因此较少直接引用前贤今哲的著
述。不过许多观点是我在学习咀嚼了前人见解的基础上综合思考，再结合临
床而有所感悟，自然也就包含着理论体系、学术语言和临床经验的传承。
    在讲稿里，我会与初学《伤寒论》的朋友，讨论怎样学原文、读经典；与熟
悉《伤寒论》的朋友，研究怎样从《伤寒论》的字里行间，甚至是无字句之处，寻
找仲景辨证鉴别的思维方法和灵活用方的思路；与从事《伤寒论》教学的同
行，探讨教好《伤寒论》的方法；与从事临床治疗的朋友，分析怎样将经典中的
理法方药运用于临床实际；以至与非医学专业的各界朋友，分享中医学天人相
应的观点，综合性、整体性的研究方法，以及健康保健的知识。
    个人阅历毕竟有限，个人视野毕竟狭窄。书中失当或错误之处，肯定会
有。如能得到同道指正，使我进步，实在是令人十分高兴的事情。
    郝万山
    2007年10月26日于北京

 (二)热实结胸证
    1．大陷胸汤证
    【原文】
    太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发
热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空
虚，客气㈩动膈。短气烦躁，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，
大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必
发黄。(134)
    大陷胸汤
    大黄六两(去皮)  芒硝一升甘遂一钱匕
    上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，
温服一升。得快利，止后服。
    伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
(135)
    伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此
为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。(1 36)
    太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮
热‘引，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。(137)
    【注释】
    [1]客气：外来的邪气。邪气从外而来，非身体素有，故称客气。
    [2]阳气内陷：此指太阳阳气不能向上向外抗邪于表，也就意味着表邪将
随阳气的内陷而人里。
    [3]结胸：证候名，指邪气和有形的痰水之邪结于胸膈脘腹，以胸膈脘腹
疼痛拒按为主症的一种病证。
    [4]剂颈而还：剂通齐。剂颈而还，指只见头部出汗，汗至颈部而止，颈部
以下无汗。
    [5]日晡所：日晡，申时的别称，为下午3～5时；所，不定指代词，是前后、
左右的意思。日晡所，即下午3至5时前后、左右。
    [6]潮热：发热如潮水之起落，定时而发，至时而降。
    [7]不可近：形容疼痛拒按不可触碰的样子。
    【提要】
    论大陷胸汤的适应证及其与发黄证、大柴胡汤证、阳明腑实证的鉴别。
    【讲解】
    本证成因：太阳病或少阳病误下，邪气入里化热，或太阳表邪人里化热，邪
 热与水饮结于胸膈脘腹。
    主症和病机：心下痛，按之石硬；或膈内拒痛；或从心下至少腹硬满而痛不
可近，这都是大结胸证的主要临床表现。水热互结，邪气盛实，气血遏阻，不通
则痛。I临床所见，疼痛拒按，压痛，反跳痛，肌紧张诸证皆会出现。短气，是水
热邪气阻遏，胸中气机不畅的表现。烦躁，心中懊侬，是水热互结，郁热扰心所
致。但头微汗出，为水热互结，郁热不得外越，故身无汗，但头为诸阳之会，阳
热上蒸，则可见头部汗出。脉沉而紧，沉主病在里，紧主邪气实，又主疼痛。证
属水热互结，治用大陷胸汤泄热逐水破结。
    可伴见的证候：第137条有不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热等，这属
于阳明里实证。燥热结滞阳明则不大便。阳明燥热伤津则舌上燥而渴。由于
阳明之热和糟粕相结，热邪内收内敛，因此在平常时间内表现不出明显的发
热。但在日晡前后，太阳偏西，自然界阳气内收内合，而在生理上，阳明的阳气
也是主合的，此时阳明的阳气得天时而旺，正邪斗争激烈，于是就表现了明显
的发热。每日如此，有如江河湖海的涨潮退潮，发有定时，所以叫潮热。但本
条言小有潮热，说明阳明的实热邪气并不严重。可见第137条是大结胸证伴
有较轻的阳明腑实证。
    鉴别：湿热发黄证、大柴胡汤证、阳明腑实证皆可有胸膈脘腹的疼痛，故需
和大陷胸汤证相鉴别。其中湿热发黄证的特征是：但头汗出，余处无汗，剂颈
而还，小便不利，身必发黄。这是由于湿热互结，热邪因受到湿邪的牵制，不得
外越而为汗，故身无汗，但阳热上蒸，可以见到但头汗出；湿欲下泄，但因受到
热邪的牵制，而不得下泄，故见小便不利；湿热瘀结体内，迫使胆液外泄，则身
发黄色。大柴胡汤证则既有阳明热结在里之证，又有少阳往来寒热之特征。
阳明腑实证则有不大便，舌上燥渴，日晡潮热的特点，虽有绕脐痛、腹满痛而拒
按，但腹部无结胸证按之石硬的特征，如果兼有整个腹部硬满疼痛，按之石硬，
则是兼有结胸证了，就要按照结胸证来治疗。
    【治法】
    泻热逐水破结。
    【方剂】
    大陷胸汤。
    【方义】
    本方为泻热逐水之峻剂。甘遂辛苦而寒，既能泻热，又能逐水，长于泻胸
腹之积水。大黄、芒硝泻热荡实，与甘遂配合，共成泻热逐水的峻剂，能使水热
之结从大便泻出。因其泻下之力峻猛，稍过则易伤正，故方后注云：“得快利，
止后服”。
 在煮本方的药物时，要注意各药的先后顺序：先煮大黄，去掉药滓，纳人芒
硝，上火煮一两开，*后入甘遂末。因芒硝易溶于水，不需要多煮，甘遂泻下的
有效成分不溶于水，需要以末冲服，才能发挥药效，所以只能先煮大黄。本方
泻下峻猛，应中病即止，不可过服，以免伤正。
    本方现代用于治疗急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆管炎、特发性腹膜炎、
局限性腹膜炎、消化道穿孔所引起的腹膜炎、胸膜炎、腹水、水肿等。北京市某
医院，治疗上消化道穿孔所致的弥漫性腹膜炎40例，病重者用大黄9克，芒硝
9克，甘遂末3克(分2次冲服)，煮为汤剂，每日1剂，分2次服用；病轻者用
甘遂末0．9克，大黄粉O．6克，芒硝粉0．3克，装入胶囊吞服，每日服2次。配
合西医的输液等支持疗法，40例病人，穿孔全部闭合，腹膜炎的体征消失。
  2．大陷胸丸证
  【原文】
  结胸者，项亦强，如柔痉状。下之则和，宜大陷胸丸。(131下)
  大黄半斤葶苈子半升(熬)  芒硝半升杏仁半升(去皮尖，熬黑)
  上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘
遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下，更
服，取下为效。禁如药法。
    【注释】
    『1]柔痉：痉病的主要表现为颈项强直，角弓反张，口噤不开。有汗者名
柔痉，无汗者名刚痉。
    【提要】
    论热实结胸病位偏上的证治。
    【讲解】
    主症和病机：项亦强，如柔痉状，是由于水热互结于胸膈，导致项部经脉受
阻，津液不布，经脉失养而出现颈项拘紧类似痉病。水热向外蒸腾，故见汗出，
所以说如柔痉状。既名结胸，水热互结，阻遏气血，则当有胸膈疼痛、短气，血
热扰心，则当见烦躁等症。治用大陷胸丸泻热逐水，峻药缓攻。