儿科学(第3版)

br />     教材建设是提高教学水平的一项重要任务。作为知识的载体，教材是学习专业知识的必
备工具，亦是启迪思考的引导书。学校的领导和教师必须十分重视教材建设工作。
    医学高等专科学校是为我国培养助理医师的学校，广大教师和学生希望能有一套适用这
一层次医学教育的教材。过去用的医学专科教育的教材，不少是本科教材的“压缩版”，给
教与学带来困难。为了解决专科教材建设中存在的这种问题，北京大学医学出版社(即原北
京医科大学出版社)于1993年和2002年两次组织了北医的老师和华北地区医学专科学校的
老师，经过研讨，编写了临床医学专业教材(**版和第二版)，并于2000年组织了护理专
业的专科教材。十几年来，通过教学实践表明这两套教材具有较好的适用性，其中许多教材
被评为教育部“十五”及“十一五”国家级规划教材。
    为了进一步适应科学技术的发展和社会大众对医疗保健需求的提高，落实以人为本的科
学发展观，提高专科医学教育的质量，2007年北京大学医学出版社决定在全国范围内组织
有关学校的老师编写第三版临床医学专业和第二版护理专业教材。为此，成立了教材编审委
员会，以推动教材建设的改革，进一步提高其适用性。本版教材本着“理论够用，结合实
践，指导自学”的原则，力求语言流畅，叙述清晰，图文并茂，利于教学。同时参考了助理
医师执业资格考试的要求，使教材内容更加符合未来职业实践的要求。
    教材建设不只是编写，加强研讨同样十分重要。在北京大学医学出版社的支持下，教材
编审委员会将认真组织好各科教材的研讨会，推动教学改革，提高教学质量。我们诚恳地希
望使用本套教材的各校师生能适时地提出你们的建议和指正，使本套教材能与时俱进，为我
国的医学专科教育做出贡献。
 三版前言
    本教材第2版已应用5年。随着近年来与儿科学相关的诸多学科领域的进展，原教材中
有些内容已感陈旧或不够完善，需要做适当的更新、修改和补充，以适应当前儿科教学的需
要。为此，由北京大学医学出版社重新组织了由7所院校组成的编写组，着手进行了本书第
3版的编写工作。
    本书第3版的编写仍是本着教材要体现系统性、科学性、先进性和实用性这一重要精
神，并力求使之符合大专教材的水平。由于前两版已是由多所院校共同编写的成果，并已经
过实际应用的考验，故此次仍以原书为基础，在框架、规格上作大的变动，主要是在各章节
内容上作了必要的修改和补充，并尽量增加了相关的新进展。
    希望广大师生、读者对本教材提出宝贵意见。
    李齐岳
    20n7．11．

第六章呼吸系统疾病
    **节  小儿呼吸系统解剖生理特点 
    小儿易患呼吸系统疾病与小儿时期呼吸系统的解剖、生理特点密切相关。呼吸道以环状
软骨为界分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包
括气管、支气管、毛细支气管、肺泡管及肺泡。
    一、解剖特点
    (一)上呼吸道
    1．鼻：婴幼儿的鼻腔和鼻咽腔比成人短而狭窄，无鼻毛，粘膜柔嫩，血管丰富，故易
受感染，感染时粘膜充血肿胀，鼻腔易堵塞而出现呼吸困难和吸吮困难。
    2．鼻窦：鼻粘膜与鼻窦粘膜相连续，鼻窦开口相对较大，故急性鼻炎时易导致鼻窦炎。
婴儿6个月即可患鼻窦炎，以上颌窦和筛窦*易感染。
    3．鼻泪管和咽鼓管：婴幼儿鼻泪管较短，开口部瓣膜发育不全，位于眼的内眦，故鼻
腔感染常易侵入结膜引起炎症。咽鼓管较短、宽、直且呈水平位，故鼻咽炎时易导致中
耳炎。
    4．咽：咽部较狭窄且垂直。咽扁桃体约在6个月开始发育，腭扁桃体1岁末才逐渐增
大，4～10岁发育达高峰，14～15岁逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，而婴儿则很
少见。
    5．喉：喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，声带及粘膜柔嫩，富有血管
及淋巴组织，故喉部炎症时，容易出现充血、水肿、声嘶以及吸气性呼吸困难。
    (二)下呼吸道
    1．气管、支气管：婴儿气管、支气管较成人狭窄，粘膜柔嫩血管丰富；缺乏弹力组织，
支撑作用弱；粘液腺分泌不足，气道较干燥；纤毛运动差，不能有效地清除吸人的微生物，
因此不仅易于感染同时容易发生呼吸道阻塞。左侧支气管细长，由气管侧方伸出，右支气管
短粗，为气管的直接延伸，是临床上气管异物多发于右侧的原因。
    2．肺：小儿肺组织的弹力纤维发育差，间质发育旺盛，血管丰富，肺泡数量少，造成
肺的含气量少而含血量多，故容易发生肺部感染，尤其是间质性肺炎，也易发生局灶性肺气
肿或肺不张。因肺门淋巴结与肺脏其他部位的淋巴结相互联系，故肺部各种炎症均可引起肺
门淋巴结反应。
    (三)胸廓
    1．婴幼儿胸廓短，呈桶状，肋骨呈水平位，呼吸肌发育差，主要靠膈肌呼吸，膈肌位
置较高，胸腔小而肺相对较大，呼吸时胸廓活动受限，肺不能充分扩张。一旦发生某些病理
情况，如肺部感染时，容易发生通气、换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留而表现为
 发绀。
    2．小儿纵隔体积相对较大，周围组织松软，富于弹性，当胸腔积液或气胸时易出现纵
隔移位。
  二、生理特点
  (一)呼吸频率与节律小儿代谢旺盛，需氧量高，但因其解剖特点使呼吸量受到一定
的限制，只能提高呼吸频率来满足机体代谢的需要。年龄越小呼吸频率越快，新生儿40～
50次／分，1月～1岁30～40次／分，1～3岁25～30次／分，4～7岁20～25次／分，8～14
岁18～20次／分。小儿呼吸中枢发育不完善容易出现呼吸节律不齐、深浅交替、间歇性呼吸
和呼吸暂停等，尤其是早产儿、新生儿更为明显。
    (二)呼吸型婴幼儿呼吸肌发育不完全，呼吸时胸廓活动范围较小，而膈肌活动明显，
呈腹膈式呼吸。随着年龄的增长呼吸肌逐渐发育成熟，小儿开始行走时膈肌和腹腔脏器下
移，肋骨由水平位逐渐倾斜，逐渐表现为胸腹式呼吸。
    (三)呼吸功能特点
    1．肺活量：系指一次深吸气后的*大呼气量。主要受呼吸肌肌力强弱、肺组织与气道
通畅程度和胸廓弹性的影响。小儿约为50～70ml／kg，安静时年长儿仅用肺活量的12．5％
来呼吸，婴幼儿则需用30％。按单位体表面积计算，成人大于小儿3倍，说明小儿的呼吸
储备能力差。
    2．潮气量：指安静呼吸时每次吸入或呼出的气量。小儿潮气量相对比成人小，年龄越
小，潮气量越小。1岁以内小儿的潮气量平均为42ml。
    3．每分钟通气量：即潮气量乘以呼吸频率。由于婴幼儿呼吸频率较快，按体表面积计
算与成人相近。
    4．气体弥散量：二氧化碳的排出主要靠弥散作用。小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积
与肺总容量均比成人小，故气体弥散量也小，但以单位肺容积计算与成人相近。
    5．气道阻力：小儿由于气道管径狭小，故气道阻力大于成人(气道阻力与管腔半径的4
次方成反比)。在呼吸道梗阻时尤为明显。气道阻力随年龄增长、管腔发育而减小。
    (四)动脉血液气体分析  小婴儿肺活量不易检测，可以通过血气分析了解血氧饱和度
和血液酸碱平衡状态。
    三、呼吸道免疫特点
    小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差，易患呼吸道感染。主要表现：①咳嗽
反射及纤毛运动功能差，难以有效地清除气道分泌物及吸入的尘埃、异物颗粒。②婴幼儿的
sIgA、IgA、IgG、IgG2亚类含量均低，尤其是sIgA。③巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶
菌酶、干扰素及补体等的数量不足、活性低下。
    第二节  急性上呼吸道感染
    急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection，AURI)简称上感，俗称“感
冒”，主要累及鼻、鼻咽和咽部。当某一部位炎症突出时，可分别诊断急性鼻炎、急性咽炎、
 急性扁桃体炎等，也可统称为急性上呼吸道感染。是小儿时期*常见的疾病。主要表现为
鼻、咽、扁桃体和喉部的炎症。
    【病因】
    病原体以病毒为主，约90％以上是由病毒感染引起。主要有呼吸道合胞病毒、流感病
毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、冠状病毒等。少数由细菌引
起，部分为病毒感染基础上继发细菌感染，*常见的为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、
流感嗜血杆菌、葡萄球菌等，在少见的情况下支原体和衣原体也可引起上呼吸道感染。
    婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点易患本病。佝偻病、营养不良、贫血或锌缺
乏症等疾病，以及护理不当、受凉、气候改变和不良的环境因素等易诱发本病，甚至形成反
复感染，使病程迁延。
    【临床表现】
    本病临床表现轻重不一，与年龄、病原体、机体抵抗力不同有关，年长儿症状较轻，婴
幼儿则较重。本病一年四季均可发生，多见于冬春季节。
  (一)一般类型上感
  1．局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、咽部不适和咽痛、干咳等。
  2．全身症状：发热，食欲减退，头痛，部分患儿可有腹泻，呕吐，周身酸痛，乏力等。
个别患儿发病早期出现脐周阵发性疼痛，与发热引起的反射性肠蠕动增强、肠痉挛或肠系膜
淋巴结炎有关。
    婴幼儿往往表现骤然起病，以全身症状为主，高热，甚至发生高热惊厥。年长儿常于受
凉后1～3天出现症状，而以局部症状较突出。
    3．体征：主要有咽部充血，扁桃体肿大，有时颌下淋巴结肿大、触痛等。
    病程约5～7天，如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其他部位。
    (二)两种特殊类型的上感
    1．疱疹性咽峡炎(herpangina)：由柯萨奇A组病毒引起，多发于夏秋季节。表现为急
起高热，咽痛、流涎、厌食、拒食、呕吐等；除咽部充血外，特征性的体征是咽腭弓、软
腭、悬雍垂及其附近的颊粘膜处有2～4mm大小的多个疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形
成小溃疡。病程一周左右。
    2．咽一结合膜热(pharyngo—conjunctival fever)：由腺病毒3、7、11型引起，多发生
于春、夏季，可在儿童集体机构中流行。以发热、咽炎、结合膜炎为特征，表现为高热、咽
痛、眼部刺痛，有时伴有消化道症状。检查可见咽部充血，颈部、耳后淋巴结肿大。病程
1～2周。
    【并发症】
    以婴幼儿较为多见。波及邻近器官可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎
等；向下蔓延可致气管炎、支气管炎、肺炎。年长儿链球菌性上感可以引起急性肾炎，风湿
热等。
  【实验室检查】
  病毒感染时血白细胞降低或正常，病毒分离、免疫荧光、酶联免疫等方法，有助于明确
病毒病原体。细菌感染时白细胞增高，中性粒细胞增高，咽拭子培养可发现病原菌。链球菌
感染2～3周后血中ASO滴度可增高。