针刀医学-(供中医.骨伤.针灸推拿学专业用)

病
一、腰椎间盘突出症
    【概述】
    腰椎间盘突出症是腰腿痛常见原因之一，好发于30—50岁的体力劳动者或平时缺乏锻
炼者。本病早期可用保守疗法、药物滴注等方法，消除水肿和炎症反应，能暂时缓解症，
状，但*终无法根除；外科椎间盘摘除术创伤较大，术后腰痛长期存在，而且开放性手术容
易导致并发症和后遗症。根据慢性软组织损伤理论及网眼理论，腰椎间盘突出症不是椎间盘
本身的问题，而是人体在对腰部损伤修复的过程中，腰部软组织的粘连瘢痕导致腰椎受力曲
线发生改变，使椎间盘受到挤压突出而引起腰腿痛，故针刀治疗不切除椎间盘，只是松解腰
部及神经根周围的粘连和瘢痕，将椎间盘与神经根的粘连分开，恢复腰部的受力曲线，以达
到治疗目的。
    【局部解剖】
    脊柱是身体中的支柱，成人由26节椎骨(颈椎7节、胸椎12节、腰椎5节、骶骨l
节、尾骨1节)，借助23个椎间盘、椎间关节及韧带连接而成。
    1．椎骨的典型结构  椎骨的典型结构主要由两部分组成，即前方的椎体和后方的椎
弓。椎体是脊椎骨的*大部分，其形似圆柱体，宽大于高，后方有一平面。椎弓形如马蹄，
在两边有上下两对关节突，关节突将椎弓分为两部分，前部为椎弓根，其上下有切迹，分别
称为上切迹与下切迹；后部为椎板，棘突附于椎板的中部。椎弓借椎弓根附于椎体，两者围
成的孔为椎孔。完整的椎骨还有一对横突，它附于关节突部的椎弓处。故归纳起来，一个椎
骨具有体、弓和7个突起，当然这种典型结构在脊柱不同平面部有不同改变，这为脊柱的稳
定灵活提供了条件。
    2．椎骨的连接与脊柱的功能
    (1)椎骨的连接椎骨连接分为关节连接和韧带连接两部分，前者又分为椎体间连接
和关节突间连接。
    ①椎体间连接：除第1、2颈椎之间外，其他椎体间(包括腰5骶l间)均以椎间盘相
连接，因此成人椎间盘总数为23个。每个椎间盘由透明软骨板、纤维环和髓核构成。
    ②关节突问连接：由上位椎骨下关节突与下位椎骨上关节突组成，解剖学称之为椎间关
节，临床上常称之为后关节。在运动性质和范围上属摩动关节，关节囊甚松，借周围韧带加
固，关节面为透明软骨，其边缘有关节囊附着其上。
    为了适应各部分脊柱的活动特点，椎间关节面在颈段偏于水平，在胸段呈冠状，在腰段
呈矢状至冠状。*下部的一对椎间关节称为腰骶关节，20％～30％的正常者有不对称现象，
以形态、方位不对称为主。而76％的腰腿痛患者中有这种不对称现象。
    ③椎骨韧带连接：附于脊柱前面的前纵韧带，呈板状，由枕骨基底延伸至骶骨，贴于椎
 骨前面。附于椎体后面的后纵韧带，呈节段性菱形状，由枕骨基底伸展至骶管，菱形部与椎
间盘纤维环交织，与椎体问有椎静脉的通道。在上下椎骨的椎弓和突起间有许多韧带连接，
其中黄韧带非常厚而强韧，主要由弹力纤维组成，连接上下椎板，其厚度直接影响椎问孔的
容积。
    棘间韧带，为相邻棘突间的韧带，纤维方向呈扇形，自下位棘突上缘向后外至上位棘突
下缘，其后位纤维与棘上韧带连续。
    棘上韧带，在颈部扩大成项韧带。项韧带从第7颈椎棘突上延附于枕外粗隆，且获得由
第1～6颈椎来的附加坚固纤维束，此韧带主要由弹力纤维构成。
    横突间韧带，在上下椎骨的横突间有横突间韧带相连，其在腰部发达，可分为内、外两
部分，内部厚，外部呈片状，其间有脊神经后支和伴行血管穿出。
    黄韧带，为连结相邻两椎板间的韧带，由黄色弹力纤维组织组成，坚韧而富有弹性，协
助围成椎管。黄韧带有限制脊柱过度前屈并维持脊柱于直立姿势的作用。
    髂腰韧带，起于第4～5腰椎横突，分为前、后两部，前部较薄弱，后部坚韧，有稳定
腰椎、维持其中立位以及防止腰椎滑脱的作用。
    关节突前后韧带，在关节突连接中有关节突前后韧带加固椎间关节囊，此韧带阻止了椎
间关节滑膜嵌顿的可能性。
    胸腰筋膜，包裹在腰方肌和骶脊肌的周围，可分为浅层、中层和深层，在腰部特别发
达，筋膜明显增厚。浅层位于骶脊肌的后面，向内附着于棘上韧带，向外附着于肋角，与背
阔肌腱膜紧密结合，向下附着于髂嵴；中层起于腰椎横突，分隔骶脊肌和腰方肌，中层和浅
层在外侧会合，称为骶脊肌鞘；深层位于腰方肌前面，3层筋膜在腰方肌外侧缘会合，作为
腹内斜肌和腹横肌的起始部。胸腰筋膜是腰部的重要软组织，对维持腰腹部的正常应力分布
及腰椎正常位置均有重要作用。
    (2)脊柱的功能  前柱是脊柱基本支持结构，起静态稳定作用；两后柱借椎弓支持，
起动态调节作用。矢状面上可见椎骨形成的被动部分和由椎间盘、椎间孔、关节突、黄韧
带、棘间韧带组成的主动部分。这个主动部分的活动性构成脊柱运动的基础。从力学角度来
分析，主被动部分构成一个杠杆系统。此系统满足作用于脊柱的纵向压缩力吸收的要求。这
种压缩力的吸收对椎间盘来说是间接和被动的吸收，对保护脊柱的肌肉来说是直接和主动的
吸收。因此，脊柱对纵向压力的吸收既是主动的又是被动的。
    3．椎间盘的结构与功能  椎间盘位于椎体间，．连接上下椎骨，其结构十分特殊，由中
心部和周围部两个部分组成。中心部为髓核，具有很强的亲水性；周围部为纤维环。椎间盘
前面纤维由前纵韧带加固，后面由较弱的后纵韧带加固，由于后纵韧带菱形交织于纤维环，
故后外侧就形成了椎间盘的薄弱点。
    在纤维环内，髓核基本上呈球形，与椎间盘形成一球形区域，这种连接形式类似旋轴，
可满足3种活动方式：其一为倾斜，在矢状面上完成脊柱屈伸运动，在冠状面上完成脊柱侧
屈运动；其二为相邻椎间盘的旋转；其三为一椎间盘在另一椎问盘上滑动。，因此，这种特殊
连接方式，有5个自由度：屈伸、左右侧屈、矢状面和冠状面的滑动。
    静止时，髓核位于椎间盘中的软骨区域，满足压力的传递要求，否则重力传递通过有血
管结构，将会因局部压力阻断血液供应而使骨坏死。从显微角度看，终板软骨有许多微孑L，
连系髓核与椎体海绵骨，当纵向力作用于脊柱，如站立时，包含在髓核胶状基质的水分就通
过微孔进入椎体。若白天这种静压持续存在，至晚上髓核含水量就较上午减少，以致椎间盘
变薄。在正常脊柱，这种累积性椎间盘变薄能达到2cm。相反，当夜晚人平卧时，脊柱没有
轴向重压力存在，只有肌肉的正常弹力(睡眠时更为减少)，此时髓核的水分容易从椎体被
吸至髓核，椎问盘恢复正常厚度，因此早上脊柱的弹性较大。髓核的水吸收能力随着年龄增
长而减弱，故老年人脊柱的长度和柔韧性都有所减小。
    椎间盘持续负荷，其厚度的减少不是呈线性，而是以指数形式，说明椎间盘厚度的恢复
有一个时限。如果加压后去除压力的时间很短，椎间盘得不到很好的恢复，同时超周期地负
荷，则即使给予足够的恢复时间，椎间盘也不能恢复原来的厚度，从而导致椎间盘退化。
    髓核中心有一内压存在。这种压力影响着水吸收容量，使髓核在其不能伸展的囊腔内膨
胀，也是髓核在未负荷时，预先存在一种张力的原因。椎间盘的结构与髓核的特性使椎间盘
的抗压能力大为增加，但随着年龄增长，髓核水吸容量逐渐降低，使这种张力趋于丧失，因
此老年人脊柱缺乏弹性。
    在整个脊柱中，作用于椎问盘的压力越接近骶骨越大，对一个80kg重的人来说，头重
3kg，上肢重14kg，躯干重30kg。在脊柱腰5骶l椎间盘水平担负的重量是其三者重量的2／
3，即39kg，几乎是身体重量的一半，加上在静态维持躯干直立姿态时椎旁肌肉弹性施加的
力量，如果再附加一个额外的负荷或一个猛烈的超负荷，*低位的椎间盘可遭受超过其抵抗
力的力量，尤其在老年人更为突出。椎间盘所承受的压力还因体位不同而异，如果坐位时为
10～15kg／cra、，那么直立可减少30％，卧位则减少50％。按照轴向压力研究可知，椎间盘
中髓核承受75％的压力，纤维环为25％。在水平方向，髓核也传送部分外力至纤维环。例
如人体直立时，在腰5骶1间，作用于髓核并传递至纤维环边缘的垂直压力约为28kg／cm
和16kg／cm。在躯干前屈过程中，这种压力可上升至58kg／cm和87kg／em，而躯干后伸至
垂直位时，可达107kg／cm和174kg／cm。
    椎间盘内在张力所形成的弹力使椎间盘在接受猛烈的冲击时发生减幅性振动，这种振动
反应剧烈时可破坏纤维环的纤维，然而在正常脊柱中这种可能性几乎不存在，因为这种振动
力首先会使椎体产生压缩骨折，并因骨折而改变这种冲击力的方向并导致脊柱的损伤性畸
形，但脊柱经常接受这种猛烈压力也会导致椎问盘退化。
    静止时，髓核在额状面上位于正中，但在矢状面上髓核不是位于椎间盘中心，如果将椎
间盘前后距离分为10等份，那么颈部髓核位于前4／10和后3／10间，正好在活动轴上；胸
部髓核占前后等距离位置的3／10，在活动轴的后方；腰部髓核在前4／10和后2／10间，能适
应较大的轴向压力。髓核的中心正好在椎体前缘和黄韧带间距的中点，显而易见，髓核为此
三者的平衡点．这可以用来解释椎间盘病变后黄韧带代偿性增厚的机制。