病历书写规范-(最新版)

**章 病历书写基本要求 **节 病历的定义 第二节 病历的类型与组成 第三节 病历价值及书写意义 第四节 病历书写原则及基本要求第二章 病历书写要求与格式 **节 门(急)诊病历要求与格式 第二节 住院病历与入院记录书写要求与格式第三章 各种记录书写要求与格式 **节 各种记录书写、修改的基本要求 第二节 病程记录 第三节 上级医师查房记录 第四节 抢救记录 第五节 阶段小结记录 第六节 交(接)班记录 第七节 转科记录 第八节 输血记录 第九节 有创诊疗操作记录 第十节 会诊申请及会诊记录 第十一节 病例讨论记录 第十二节 术前小结记录 第十三节 手术安全核查记录 第十四节 手术风险评估记录 第十五节 麻醉术前访视记录 第十六节 麻醉记录 第十七节 麻醉术后访视记录 第十八节 手术记录 第十九节 术后病程记录 第二十节 医嘱记录 第二十一节 病危(重)通知书 第二十二节 出院记录 第二十三节 死亡记录 第二十四节 医院感染调查表第四章 各专科病历书写重点要求 **节 呼吸内科 第二节 心血管内科 第三节 消化内科 第四节 肾脏内科 第五节 血液内科 第六节 内分泌科 第七节 风湿免疫科 第八节 神经内科 第九节 精神科 第十节 感染性疾病科 第十一节 儿科 第十二节 外科 第十三节 儿外科 第十四节 神经外科 第十五节 心脏外科 第十六节 胸外科 第十七节 泌尿外科 第十八节 骨科 第十九节 烧伤科 第二十节 整形外科 第二十一节 妇科 第二十二节 产科 第二十三节 眼科 第二十四节 耳鼻咽喉头颈外科 第二十五节 口腔科 第二十六节 皮肤性病科一 第二十七节 肿瘤内科一 第二十八节 放射肿瘤科 第二十九节 介入放射科 第三十节 康复医学科 第三十一节 核医学科 第三十二节 急诊内科 第三十三节 急诊外科 第三十四节 重症医学科 第三十五节 老年医学科第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式 **节 门(急)诊病历要求与格式 第二节 住院病历要求与格式 第三节 中医各专科病历书写要求 第四节 中医病历质量评定标准 第五节 各类病历表格记录格式第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式 **节 放射医学诊断报告基本范畴与要求 第二节 放射医学诊断报告基本格式与内容 第三节 放射医学检查申请单的基本格式与内容 第四节 超声报告基本范畴与要求 第五节 超声报告基本要求与格式 第六节 超声报告基本描述 第七节 检验申请单、报告单的基本内容与格式 第八节 病理会诊单、诊断报告单的基本要求与格式 第九节 核医学诊断报告内容要求与格式第七章 护理文书书写要求与格式 **节 生命体征观察单(体温单) 第二节 医嘱单 第三节 住院患者入院护理评估记录单(含四评单) 第四节 住院患者护理记录单 第五节 手术护理记录单 第六节 产科护理记录单 第七节 专科护理记录单 第八节 住院患者健康教育评价单第八章 医疗知情同意书 **节 概述 第二节 知情同意书履行的主体 第三节 知情同意书的种类和内容_l 第四节 常用知情同意书示例__第九章 处方书写规范及质量标准 **节 处方的定义、分类与内容 第二节 处方的权限、限量 第三节 处方书写规范 第四节 合格处方的质量标准第十章 住院病案首页书写要求及格式 **节 病历首页书写要求 第二节 卫生部《住院病案首页》部分项目填写说明 第三节 病案首页格式第十一章 电子病历规范要求 **节 电子病历书写基本要求 第二节 计算机打印电子病历基本要求 第三节 电子病历格式基本要求 第四节 电子病历管理办法第十二章 临床路径文本及实施记录基本要求第十三章 病历管理与质量控制 **节 概述 第二节 病历管理要求 第三节 病历排列顺序 第四节 病历质量评定标准 第五节 病历表格印制规范附录