护理不良事件防范手册

第1章  绪论  **节  护理不良事件的概述    一、护理不良事件的概念    二、护理不良事件的分类    三、护理不良事件的等级划分    四、护理不良事件常见原因分析的理论和实践基础    五、护理不良事件的分析方法    六、护理不良事件的分析工具  第二节  护理不良事件的国内外研究现状    一、国外护理不良事件的研究现状与进展    二、国内护理不良事件的研究现状与进展    三、打造预防护理不良事件的安全文化氛围    四、其他行业安全质量管理成果和信息技术的应用  第三节  护理不良事件的临床管理    一、发生护理不良事件人员的特点    二、护理不良事件报告制度及流程    三、护理不良事件通报处理的意义    四、主动报告护理不良事件的实施第2章  临床常见的护理不良事件及防范  **节  与不良治疗有关的护理不良事件    一、给药错误    二、输血错误    三、标本采集错误    四、医院感染暴发    五、输液反应    六、输血反应    七、药物外渗与渗出    八、静脉炎    九、空气栓塞  第二节  意外事件    一、跌倒    二、坠床    三、走失    四、烫伤    五、烧伤    六、自残    七、自杀    八、火灾    九、失窃    十、咬破体温计    十一、约束不良  第三节  与护患沟通相关的不良事件    一、护患争吵    二、身体攻击  第四节  与饮食、皮肤相关的不良事件    一、误吸    二、窒息    三、咽入异物    四、院内压疮    五、难免性压疮    六、医源性皮肤损伤  第五节  身份识别、标本管理以及患者转运相关的不良事件    一、身份识别错误    二、标本丢失    三、检查或运送中病情突变或出现意外  第六节  与管道相关的不良事件    一、导管滑脱    二、导管断裂  第七节  职业暴露    一、针刺伤    二、体液喷溅  第八节  与公共设施相关的不良事件  第九节  与医疗设备器械相关的不良事件  第十节  与供应室工作相关的不良事件  第十一节  急诊室常见不良事件    一、暴力事件    二、护患纠纷  第十二节  儿科常见不良事件    一、坠床    二、安瓿、针头、体温计等利器遗留床旁误伤    三、纽扣、玩具、豆类等误吸    四、烫伤    五、冻伤    六、未准确使用药物  第十三节  手术室常见不良事件    一、手术患者身份及部位识别错误    二、体内遗留手术器械及敷料  第十四节  产科常见不良事件    一、新生儿被盗    二、产妇坠床、跌倒    三、助产士被误伤    四、婴儿错误归位第3章  医疗安全不良事件信息化管理  **节  背景  第二节  医疗安全不良事件系统需求和总体设计思路    一、医疗安全不良事件信息系统特征    二、医疗安全不良事件信息系统功能需求分析    三、医疗安全不良事件信息系统工作简介    四、医疗安全不良事件信息系统的总体目标与结构    五、医疗安全不良事件信息系统与逻辑功能结构    六、医疗安全不良事件信息系统功能模块  第三节  护理管理信息平台的开发与应用研究    一、护理管理信息平台概述    二、护理管理信息平台设计目标    三、护理管理信息平台设计原理    四、护理管理信息平台的优点    五、护理管理信息平台应用的意义    六、护理管理信息平台的应用研究体会第4章  护理不良事件质量持续改进篇  **节  pdca循环    一、pdca循环的概念    二、pdca循环四个基本步骤    三、pdca循环的特点    四、pdca循环实施的基本程序  第二节  品管圈在护理不良事件管理中的应用1    一、品管圈的概念    二、医院推行品管圈的意义    三、品管圈在护理不良事件管理中的应用    四、组织品管圈    五、品管圈活动的基本步骤    六、应用品管圈降低住院患者跌倒发生率的介绍一附录  附录a icu责任护士床旁交接班流程  附录b icu患者翻身时间段  附录c 压疮高危上报程序  附录d 压疮上报程序  附录e 压疮管理小组职责  附录f 大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程  附录g 失禁患者的皮肤护理  附录h 预防跌倒标准化作业流程  附录i 跌倒回访工作标准化作业流程  附录j 跌倒评估单  附录k 护理质量巡查项目表  附录l 预防跌倒工作指引及报告处理制度    一、预防跌倒工作指引    二、跌倒预防报告处理制度参考文献