津沽中医名家学术要略-第三辑

　　《津沽中医名家学术要略（第三辑）》：（一）重视舌诊温病诊舌，较候脉更为重要。叶天士之《温热论》记载舌诊颇详，后贤复加以阐发。何廉臣著有看舌十法，辨舌十法，察色八法，及验舌决定生死二十则。杨老认为：“凡病在经在络，何脏何腑，表里阴阳，寒热虚实，皆可于舌诊之。盖病菌侵入人体，神经系统与消化系统所受影响皆呈现于舌。至素禀之强弱虚实，又可一望而知。虽然我们不能只凭舌诊一部分而对整个疾病做出诊断，但舌对整个疾病的反应是临床有力的证据。有人诊病或遗忘诊舌，或仅诊舌苔而不问舌本，皆非也，我们不可不深究也。”杨老临床上非常重视舌诊，尤其在诊治温热病时，更加重视观察舌苔的变化，他说：“舌诊在温热病的诊断上占有重要的地位，既可辨别病邪的深浅，又可以测知津液的存亡与神经的损害，这种直观的观察，殊有宝贵的临床实用价值。”（二）温病治法杨老说：“集先贤的经验，对温病的治疗原则应该是开始用辛凉解表，继则清透气热，或苦寒直折里热，终用甘寒或配咸寒以滋阴养液，此为一定之法则也。但尚需注意，温病初期解表虽用辛凉之剂，但当避寒凝之品，恐遏邪反不宜解。叶氏透风于热外，渗湿于热下，这种孤立分化法，应当细加研究。世人一闻温热之名，即乱投寒凉，反使表邪内闭，其热更甚，越治而越病重，至死不悟。继以清透气热，即用辛寒、苦寒或者甘寒之剂以清热除烦，止渴生津，虽同是清热之功，但性质不同，各有其适应证，又不容倒置。终须滋阴养液，仍以存阴为**要义，但生地、元参用之不当，则有寒凉堵塞、湿热胶结之害，切宜斟酌尽善。”1.汗法温病邪在卫分需用汗法，所谓辛凉解肌，辛温发汗。解肌即是发汗，只是温病发汗与伤寒汗法，有所不同。伤寒是外寒重而里热轻，故必用辛温发汗，以宣阳透表；温病是里热重而外感轻，故必用辛凉解肌以救阴清热，所以在温病治法有风温禁汗、暑温禁汗、湿温禁汗等，禁汗之例甚多。杨老说：“所谓禁汗，系指用辛温燥烈之品强发其汗，而非指辛凉解肌之正汗。盖温病在发高热时消耗大量体液，既要注意大汗重劫其津液，更要防止高热皮肤干燥无汗，使大量体液劫夺于内，热毒无由排出体外，造成热淫于内的现象。所以辛凉解肌是正确的方法。”叶天士《温热论》说：“温邪则热变*速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂，夹风则加入薄荷、牛蒡之属，夹湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”这是辛凉解肌的方法。以后吴鞠通根据叶氏之法，制成银翘散、桑菊饮之类，而传用于世。温热病有汗自出及体液不足、汗不得出的现象，吴鞠通在这方面作了解释说：“其有阳气有余，阴精不足，又为温热升发之气所铄，而汗自出，或不出者，必用辛凉以止其自出之汗，用甘凉甘润培养其阴精为材料，以为正汗之地。”杨老说：“这是以辛凉清里热以止其自出之燥汗，甘凉甘润以培养体液，为正汗之资源。又有急下存阴，则热退汗收，亦温病汗法中不可不知的方法。兹将温病宜汗诸证列举于下：发热恶寒、无汗、头项痛、背痛、腰痛、肩背痛、膝胫痛、周身肢节痛。”因温邪热变*速，又有温病汗不厌迟之说。杨老说：“温病汗不厌迟之说，是指禁用麻、桂、羌、防等辛温误汗之意；而辛凉解肌，皮肤潮润方是疾病顺象。亢热无汗是逆象。读者应认清其意义所在。”又说：“温热家忌麻、桂、羌、防甚是，柴、葛尚可用之，桂枝在冬月恶寒过甚时用之，麻黄诚宜忌，伤寒误汗证，大抵指此而言。”温病过程中还可能发生战汗症状。战汗系病人将汗未汗之时，先做振振战栗之状，战止发热，然后汗出，与发汗、自汗、盗汗均不相同。此系正邪互相交争的过程，因其正邪交战后汗出，故名战汗。杨老说：“战汗之发生，系因热性病毒久留不解，而水份营养损耗，欲汗不能，所以病人皮肤干枯如鳞甲，或因下后病毒将溃未溃，或因服养阴药而阴液已生，应该蒸汗驱毒，但未蒸汗，总由正气已虚，不能马上驱除毒素外出，若正邪相搏，病毒将要被驱除的时候，如施以强壮的复脉汤，因势利导，则马上战汗而毒除。身体衰弱的人，再助以人参，则自能战汗而解。体强壮者，令其安静，自能汗出神清而解。”战汗与虚脱不同，脉象是诊断上的主要之点，各家各有所论。杨老通过临床体验认为“汗出肤冷与肤冷汗出”并不是措词关系，一为邪气消退，一为邪去而正亦亡，察之不可不细。所谓“邪始终在气分流连，恰似西医所谓稽留热，而热度骤退似包括战汗透邪之症，可见中西医理相得益彰”。2.清法仲景立白虎汤为清阳明无形燥热，亦为温热门中起死回生之要方。杨老临床灵活运用，随证加减用处甚多。如：胃液枯涸者，加人参生津，名日白虎加人参汤；身中素有痹气者，加桂枝以温经通阳，名日桂枝白虎汤；胸痞身重者，加苍术以理太阴之湿；寒热往来者，加柴胡以散半表半里之邪；其他痞满证则加厚朴；血虚者则加生地；精虚者则加枸杞；有痰者则加半夏；下痢，发热苔黄者，可合白头翁汤；伏气营阴亏损，舌绛热渴者，可合犀角地黄汤；清下胃腑结热者，可用白虎合承气汤；大汗脉虚，不热不渴者，可合生脉散；倘大汗，小便短而热，舌绛苔黄者，可加生地、玄参。总之，白虎为达热出表之剂。表未解遂用石膏，有冰伏之虞，但在此种情况，仲景有大青龙汤主散表寒而兼清里热，有麻杏石甘汤主清肺热而兼散肺邪，配合之妙，开人智慧甚多。若表里俱热，而有表邪不解，又当如何？如按吴鞠通汗不出不可与之禁忌，则里热无从透达，所以俞根初有新加白虎汤足以弥补这一缺陷。新加白虎汤辛凉甘寒，清解表里三焦，主治高热烦渴，皮肤隐隐见疹，溺短赤，热甚则咳血昏狂。以石膏甘寒救液为君，外清肌腠，内清脏腑；臣以芦笋化燥金之气，透疹痦而外泄，益元通燥金之郁，利小便而不泄；佐以竹叶、桑枝通气泄热；使以荷叶、陈米，清热和胃。妙在石膏配薄荷拌研，既有分解热郁之功，又无凉遏冰伏之弊。这样，白虎汤的加减更灵活，应用更广泛矣。……