骨科神经损伤学

　　《骨科神经损伤学》：　　一、C5神经根损伤的神经学特征（一）神经学特征C5神经根定位的主要标志性表现为：运动一肩外展，反射一肱二头肌腱反射，感觉一上臂外侧。　　1.解剖：C5神经根从第5颈椎上方，颈4-5椎间孑L离开椎管，参与臂丛神经的组成，运动支配为三角肌、上臂及肩部外展，感觉区域在侧肩部和手臂部位（背侧肩羽），反射为肱二头肌反射。　　2.损伤：肩部外侧皮肤感觉减退，伴或不伴三角肌功能对抗上臂外展受限，肱二头肌反射减退，可提示C5神经根受压或损伤。　　（二）临床检查法　　1.肌力检查：三角肌及肱二头肌是C5神经根支配的肌肉中*易检查的两块肌肉，三角肌几乎完全由C5支配，而肱二头肌受C5及C6的两者支配。因系双重支配，单独检查肱二头肌很难了解C5神经根的损伤程度。　　（1）三角肌：C5神经（腋神经）。三角肌由3部分构成，其前部使肩屈曲；中部使肩外展；后部使肩后伸。上述3方向的运动中，三角肌作用*强的为外展。但三角肌对3方向的运动，并非单独发挥作用，所以不能单独以其方向的运动评价其肌力。三角肌以外展运动时的肌力相对*强。主要的肩关节外展肌为三角肌（中部），C5、C6神经（腋神经）；岗上肌，C5、C6神经（肩胛上神经）。辅助的肩关节外展肌为三角肌（前部和后部纤维）；前锯肌（肩关节外展时，须固定肩胛骨）。　　检查者站立于患者后方固定肩峰。检查者边固定边将手向外侧滑动，固定肩胛带的同时，触探_角肌中部，令患者保持屈曲肘关节90。，外展上臂。随患者外展上臂，检查者对此加以阻力，并逐渐加强，判定患者能克服的*大阻力。　　（2）肱二头肌：C5、C6神经。肱二头肌为肩关节及肘关节的屈肌，同时也是前臂的旋后肌。检查C5是否正常，只检查肱二头肌的屈曲即可。另一主要肘屈肌的肱肌也受C5的神经支配，所以检查肘屈曲作为C5有无损伤的判断是理想的。　　检查肘关节屈曲功能时，立于患者前方，靠近肘部，检查者将手置于肘关节后方，固定上肢。使患者前臂保持旋后位，避免其他肌肉参与肘屈曲。令患者缓慢进行肘屈曲。屈曲达45。时施以阻力，并令患者使出全力屈曲，判定患者能克服的*大阻力。　　2.反射检查：肱二头肌反射。肱二头肌反射是检查C5神经根功能的重要指标，但亦有C6神经根的成分。即肱二头肌由两个脊髓节段支配，反射的强度要与对侧比较，如稍有减弱亦可判定为病态。　　检查肱二头肌反射时，将患者腕部置于检查者前臂之上，令患者勿用力，检查者手在患者肘内侧，从下方支撑患者前臂。将拇指置于肘关节屈侧肘窝处肱二头肌腱上。判断肱二头肌腱位置的方法是令患者轻轻屈肘，即可触到。令患者保持肘关节屈曲约90°，腕部放松置于检查者的前臂上。以叩诊锤叩击检查者自己的拇指甲处。肱二头肌轻度收缩时，检查者可以看到或感觉到。　　3.感觉检查：上臂外侧（腋神经）。C5神经根支配上臂外侧自肩峰至肘这一范围的感觉，而腋神经的绝对支配区为三角肌外侧部上。由C5支配的皮肤感觉区内，可以区别腋神经还是C5神经根损伤。　　（三）辅助检查　　独特的感觉区域为背侧肩羽，肩外展受限以及肱二头肌反射等均有助于诊断，若患者为脊髓损伤或压迫可通过脊椎MRI检查协助诊断，如若怀疑臂丛神经损伤，可通过肌电图检查诊断。　　三、C6神经根损伤的神经学特征　　（一）神经学特征　　C6神经根定位的主要标志性表现为：运动一伸腕，反射一肱桡肌反射，感觉一前臂外侧、拇、食指。　　1.解剖：C6神经根由第6颈椎上方，颈5-6椎间孑L通过，向肩部走行参与臂丛神经的组成，参与桡神经组成，所以其感觉区域为前臂外侧，桡侧两指半；运动支配肱二头肌、桡侧腕长、短伸肌，反射为肱桡肌反射。　　2.损伤：损伤后表现C6感觉、运动及反射异常，即前臂外侧、桡侧两指半感觉减退；伸腕受限；肱桡肌反射减弱。　　（二）临床检查法　　1.肌力检查：腕伸展肌群及肱二头肌均非由C6单独支配，腕伸肌群一部分由C6，一部分由C7的神经支配；肱二头肌由C5及C6支配。　　（1）腕伸肌群：C6神经（桡神经）。　　（2）桡侧腕伸肌：桡侧腕长、短伸肌（桡神经），C6神经。　　（3）尺侧伸肌、尺侧腕伸肌（桡神经），C7神经。　　检查腕关节伸展力时，检查者一手固定患者腕部近端，另一手置于患者手背上，并用手指将其握住。令患者做腕关节充分伸展，检查者则以手掌给予阻力。一般正常的肌力是不能阻止病人伸腕。由于伸腕肌也可在伸指后产生伸腕的作用，因此，检查伸腕肌力时，应在病人握拳状态下进行，以排除伸指肌的影响。桡侧腕伸肌由C6神经支配，伸腕的力量大部来自桡侧腕伸肌。因此，可用伸腕功能检查作为C6神经根的定位指标。而尺侧腕伸肌主要由C7神经支配，如果C6神经支配丧失，C7神经支配正常，伸腕时腕部将向尺侧偏。如果C6神经正常，而C7神经支配丧失，伸腕时腕部将发生桡偏。　　（4）肱二头肌：C6神经（肌皮神经）。肱二头肌除由C5支配外，尚有C6的支配。主要检查其曲肘功能，检查方法同前。　　2.反射检查　　（1）桡腕肌腱反射：桡腕肌通过C6神经由桡神经支配。检查此反射时，与肱二头肌腱反射一样，检查者用前臂托住病人的上肢，在桡骨远位端叩击桡腕肌，叩击后出现向桡侧的轻微跳动。要左右两侧对比，此反射宜于检查C6是否完整无损。　　（2）肱二头肌腱反射：此反射是判断C6、C5神经是否完整无损的指标，但此反射系双重支配，所以与对侧对比，稍有减弱即可判断为异常。此反射主要由C5神经支配，检查时叩击跨越肘窝的肱二头肌腱。　　……