张仲景症状学(第3版)/张仲景医学全集

**节 发热 【定义】 发热，是指体温超出正常范围的临床*常见症状。《伤寒论》中载有“发热”的条文计103条，约占全书的1/4，《金匮要略》中载有“发热”的条文亦有34条之多。为外感热病与内伤杂病的主症。 《伤寒明理论·卷一·发热》：“发热者，谓怫怫然发于皮肤之间，熇熇然散而成热者是也。与潮热、寒热若同而异，与烦躁相类而非。烦躁者在内者也；潮热之热，有时而热，不失其时；寒热之热，寒已而热，相继而发。至于发热，则无时而发也。有谓翕翕发热者，有谓蒸蒸发热者，此则轻重不同，表里之区别尔。” 仲景所论发热，有“微热”“倍热”“时发热”“身热”等不同称谓，本节拟合并一处讨论。潮热、往来寒热与发热不同，如邪入少阳之往来寒热，其发热与恶寒交替出现；邪入阳明之日晡潮热，其发热盛衰起伏有定时，犹如潮汛一般等。另设有专条讨论。 【分类】 1.太阳表证发热太阳病项下，有中风、伤寒、温病三目，发热是其主要症状。伤寒证为风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，因太阳以寒水为本，故特别提出“必恶寒”（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》赵刻本第3条，下同）。又因感邪有轻重，抗邪有急缓，发热有迟早之不同，故又有“或已发热”“或未发热”之词。但不发热不是太阳病，故伤寒表证必有发热。其特征是：恶寒发热，伴有头痛身疼，骨节疼痛，恶风无汗而喘等症（参见1、3、35等条）。治当发汗解表，宣肺平喘，用麻黄汤：麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草。中风证病机为营卫不和，“营弱卫强”（95条），亦即“阳浮而阴弱”（12条）。盖风寒袭表，卫外阳气起而应之，故其特征是：发热较速，但必与恶寒并见，且有头项强痛，汗出脉浮缓等症（参见1、2、13、95等条）。治当疏表解肌，调和营卫，用桂枝汤：桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣。温病由于感受温邪或蕴有内热，触冒新凉而发，其主症为“发热而渴，不恶寒”（6条）。治当辛凉解表，后世温病学家吴鞠通《温病条辨·卷一》云：“但恶热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”，可补仲景之未备。太阳表病发热常与恶寒并见，其热势一般稽留而不缓解。但亦有发热恶寒，热多寒少，一日二三度发呈“如疟状”（23条）之热型，因病有发热恶寒，但属太阳表证，而非少阳病往来寒热，或阳明病但热不恶寒，乃因正气较旺，感邪较轻，故正邪相争，热多寒少，一日数度发，而呈如疟状。因是太阳轻证，故小发汗为治，用麻黄桂枝各半汤类。又五苓散证有脉浮、发热、汗出，是太阳蓄水，挟有表邪，故用五苓散化气利水，兼以解表为治。 **章全身症状 2.阳明里实发热阳明病以“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”为外证。阳明身热汗出与太阳中风证相似而实有不同，太阳病出汗是与啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热并见。因风寒袭表，虽汗出而不畅达，故用桂枝汤以调和营卫，并啜热粥而温覆取汗，且以全身微似有汗者益佳；阳明则热自里发，里热外蒸，热势炎炎，其特征为蒸蒸发热，与太阳中风翕翕发热不同，且汗出甚多，甚则手足濈然汗出，所谓“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”（188条）。其中特别指出“不恶寒，反恶热”之病情，更可突出阳明燥化之特征，而与太阳寒化证候，自有不同。然阳明燥热腑实，有不为身热而有潮热者。所谓“潮”者，即潮汐（早潮曰潮，夕潮曰汐）之义所延伸，如潮水之来，发有定时。阳明潮热多发于日晡时，所谓“日晡所发热者，属阳明也”（240条）、“阳明病……必潮热，发作有时”（201条）。阳明潮热，揆其机制，约有二义：一因卫气昼行于阳，夜行于阴，阳热内盛，故于垂暮入阴之时，而热势偏高；二因阳明经气旺于申酉戌三时，邪热成实，热归于里，故阳明腑证，多于阳明经气旺时热势更高。如“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”（214条）、“阳明病……，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也……其热不潮，未可与承气汤”（208条）等是（详参“潮热”条）。再者，阳明为多气多血之经，邪势热盛，而呈燥热特征。因高热亢盛，伤气耗液，故尚可伴有“时时恶风”（168条）、“背微恶寒”（169条）等症者，则用白虎加人参汤主之。更有热伏于里，使阴阳气不相顺接，热深厥深者，如“伤寒脉滑而厥，里有热，白虎汤主之”（350条）皆是。此与外感风寒，或里寒而厥等证大相径庭，宜综合全部脉症细为审辨。 3.少阳邪郁发热邪郁少阳，枢机不利，正邪相争，临床以“往来寒热”为多见，伴有“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”（96条）等症。所谓往来寒热，既不同于太阳病恶寒发热，亦有异于阳明病身热汗出不恶寒反恶热，更与疟疾寒热一日或间日一作不同。盖邪居少阳半表半里之界，邪胜而欲入内，阳气被遏则寒，正胜而欲驱邪外达，阳气振奋则热，正邪分争，呈相持之势。其特征是：寒往则热来，热往则寒来，寒热往来，休作有时。往来寒热，是少阳病突出之热型，无论病邪自发于少阳，或由太阳而传入少阳，一见往来寒热，即是少阳病确据。在小柴胡汤证如此，即或有少阳兼症，如少阳兼有里实，“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”（136条）。少阳兼水饮微结，症有“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者……柴胡桂枝干姜汤主之”（147条），亦皆有往来寒热主症在内。但临床亦有“呕而发热者，小柴胡汤主之”（379条）、“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”（229条）等单纯发热者，此亦少阳受病，而主症又无往来寒热，而治法又以和解为主，此又何故？盖少阳之病位为半表半里，出则向外而连及太阳，入则向里而与阳明相通。如“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”（146条），又小柴胡汤方后加减法云：“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”（96条），均为少阳兼表之治法。若“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，……先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”（104条），“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”（165条），则是少阳兼有里实之治法。因少阳兼症*多，故热型又不尽拘，故《伤寒论》有“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（101条）之说。