护理安全管理案例解析

目录 第1章 跌倒/坠床不良事件 1 **节 执意下床导致跌倒 1 第二节 轮椅运送中跌倒 13 第三节 患儿玩耍时跌倒 17 第四节 肢体功能障碍患者行走中跌倒 21 第五节 躁动患者坠床 24 第2章 管路滑脱不良事件 29 **节 颈内中心静脉导管移位 29 第二节 PICC导管移位33 第三节 呼吸机管路滑脱 38 第四节 血液透析导管被拔出 40 第五节 血液透析管路滑脱 46 第六节 胸腔闭式引流管滑脱 50 第七节 尿管脱出 54 第八节 PICC导管滑脱60 第3章 查对不严引起的不良事件 67 **节 医嘱错误 67 第二节 执行时间错误 70 第三节 剂量错误 72 第四节 血液采集错误 78 第五节 静脉输液错误 84 第六节 药房发错药 91 第4章 给药错误不良事件 99 **节 液体更换错误 99 第二节 特殊药物内出现异物 102 第三节 雾化吸入药误注入静脉 104 第四节 输注过期液体 106 第五节 口服药错发 107 第5章 操作不当引发的不良事件 110 **节 注射器误伤家属 110 第二节 采血不规范延误治疗 124 第三节 操作不规范扎破血袋 128 第四节 操作不当致液体外渗 134 第五节 体温计破碎 137 第6章 压力性损伤/失禁性皮炎 139 **节 气垫床漏气引起皮肤压力性损伤 139 第二节 失禁相关性皮炎 143 第三节 按压板遗忘致压力性损伤 148 第四节 鼻气管插管引发的压力性损伤 150 第五节 导联线引发的压力性损伤 152 第7章 职业防护相关不良事件 156 **节 化疗药喷溅 156 第二节 体液喷溅 160 第三节 针刺伤 163 第8章 设备相关不良事件 166 **节 气动物流系统故障导致血标本丢失 166 第二节 康复器械部件脱落砸伤患者 167 第三节 天花板掉落砸伤患者 169 第四节 新生儿恒温培育箱温度失控 169 彩图 171 参考文献 192