自杀风险的评估与管理:一种合作式的方法:a collaborative approach

第1章 自杀的合作式评估与管理（CAMS） 在当代医疗模式下针对自杀开展临床干预 比尔是一位中年男性白人，他来到一家私人执业的心理门诊寻求治疗。比尔是一位非常成功的建筑师，经营着一家大公司。他和妻子凯西结婚30年，育有4名子女，子女们都非常优秀。尽管在生活中非常成功，但比尔仍然述说了一连串的心理问题史，包括抑郁、焦虑、间断性的失眠，还有好几段酗酒的经历。他又进一步谈到近来婚姻上的困境，?说自己的生活“漫无目的”。在此之前，比尔曾两度寻求心理健康服务，但每次都在几次治疗之后脱落。这次治疗开始前，比尔在等候室中完成了一份筛查问卷，他表现出与压力、抑郁和焦虑等相关的多种症状。在有关自杀观念的一个筛查条目上，比尔选择了“频繁地”产生结束自己生命的念头。临床工作者所不知道的是，比尔酷爱枪支，并在家中有大量收藏。他已经挑中了自己“*喜爱”的手枪准备用于自杀。除此以外，比尔已经料理好了一切，并且给妻子和几个孩子写下了遗书。 比尔的情况给当下从事临床实践的心理健康临床工作者提出了许多挑战。不管从人口统计学上，还是从诊断上，比尔都具有美国自杀死亡者的一般特点（Centers for Disease Control and Prevention, CDC, 2014）。考虑到比尔的精神症状群，还有心理健康治疗依从性差的历史，以及手枪这一唾手可得的自杀工具，他的潜在风险在客观上非常高，这很令人担忧。此外，比尔的妻子凯西是一名出庭律师，而给律师配偶做治疗的临床工作者都会担心，患者一旦结束生命，就可能引来治疗不当的法律诉讼。 鉴于以上原因，可以说大多数心理健康临床工作者（无论何种专业训练背景和理论取向）在遇到比尔这样的患者时，都会产生某种程度的担忧。在治疗如此具有临床挑战性的个案时，一些临床工作者可能会非常恐惧，因为他们觉得自己缺乏足够的能力去治疗潜在致命性如此高的患者。在我坐下来与比尔开始第1次治疗时，我也确实为他感到担忧和焦虑。作为一名一直研究自杀的学者，我很快意识到，他的自杀风险在客观上非常高。但随后我的担忧和焦虑减轻了，这是因为我知道我所掌握的治疗方法确实有可能挽救他的生命。 * * * 30多年前当我开始从事心理健康工作时，以比尔这样的临床表现，他会被要求立即去精神卫生机构接受住院治疗，即使他不一定有“明确且危急”的危险。在20世纪80年代早期，这样的精神科住院治疗可能长达几周；如果保险特别优厚，则可能长达几个月。（在某些情况下，当时的住院治疗有时可长达几年！）而现在，比尔这样的患者（毫无疑问，他们令人担忧和不安）可能因为“自杀风险不够高”而无法通过保险公司的鉴定，因而无法获准住院治疗。一些保险公司既要求“明确且危急”的风险，还要具有实际上的自杀尝试，在两者都符合的情况下才允许患者接受住院治疗。况且，如今这样的住院治疗一般只有7~8天（Stranges, Levit, Stocks, & Santora, 2011），有些甚至只有24~48小时。此外，如今在大多数住院机构中，常规的“治疗”可能只是开一些治疗精神疾病的药物，也许还包括某些侧重心理教育的短期小组（National Alliance on Mental Illness, 2014）。这与之前的情况相去甚远，那时候，常规的精神科住院治疗包括个体心理治疗、小组治疗、各种活动治疗、心理测验，以及全面的病情检查，这些都包括在照护的标准范围之内。 那么，面对比尔这样令人却步的个案，我们该如何继续呢？经过仔细思考，该个案有两个值得注意的要素。首先，尽管比尔相当痛苦，并且客观上有多项自杀风险因素，但无论如何他仍然活着。其次，尽管比尔寻求心理健康服务的经历很糟糕，但显而易见的是他又在向一位心理健康临床工作者寻求治疗。事实上，这次为比尔做治疗的临床心理学家善于运用一种专门针对自杀的方法，即自杀的合作式评估与管理（Collaborative Assessment and Management of Suicidality，简称CAMS），本书将对这种循证的干预方法进行介绍。 在第1章中，我们对CAMS的理解将从3个统领性的重要概念开始，它们直接影响到CAMS的有效使用。我们将首先探索CAMS的理念，而后审视其临床框架，*后讨论如何在当下的心理健康服务模式下运用CAMS。 CAMS的基本理念 CAMS首先是一种临床治疗的基本理念，这一点我已在其他文献中与一些重要的研究合作者一起深入论述过（Jobes, Comtois, Brenner, & Gutierrez, 2011; Jobes, Comtois, Brenner, Gutierrez, & O’Connor, 2016）。在处理自杀风险时，坚持特定的理念导向，是CAMS成功的坚实基础。CAMS处理自杀风险的方法，在许多方面都明显不同于传统的临床实践，包括如何对自杀风险患者进行理解、临床评估和治疗等问题。CAMS治疗自杀风险患者的基本理念有如下关键特征。 与自杀状态共情 2001年，以色列·奥巴赫（Israel Orbach）在自杀学领域发表了一篇颇具影响力的文章，其核心议题是与自杀的愿望共情。奥巴赫和我是埃希团体（Aeschi Group）的发起人，该团体由一群临床工作者–研究者组成，我们对处理自杀风险的传统临床方式感到不满，其中包括诊断上的还原主义，即优先重视精神疾病，而不是从现象学上理解自杀状态（Michel et al., 2002）。埃希团体的成员有意识地努力指引新的方向，他们倡导用一种共情的、叙事的、非强制性的方式与自杀患者工作。该导向的核心原则是：临床工作者必须以共情的、不评价的态度，真正倾听患者关于自杀的故事。正如我多年来所阐述的那样（Jobes, 1995a, 2000, 2012），与自杀患者开展的临床工作常常会陷入患者与医生之间相互对抗的动力关系之中。埃希团体的成员迫切地感到，需要提出一系列可用的方法，以便在自杀风险出现时建立治疗同盟，我们为此出版了一部专著（Michel & Jobes, 2010）。玛莎·莱恩汉（Marsha Linehan）曾经告诉我，整个心理健康体系对有自杀倾向的患者普遍存在一种羞辱和责怪态度，这是不专业的。根据我的经验，现实情况确实如此，在急诊室尤为严重。一次，我的一个患者因服药过量被送到医院急诊室，我陪伴她直到深夜。她被绑在医院用来运送患者的轮床上等着接受炭疗法。我们无意中听到她的急诊护士对同事说：“真是的，又是服药过量。我们什么时候能去治疗真正的患者！”她的话让我们俩都非常震惊。在CAMS中，我们从不羞辱或责怪患者，我们满怀尊敬地努力进入自杀患者的内心世界，并从一种共情的、不评价的、内在主体性的视角，对自杀痛苦进行现象学理解。 合作 合作可能是成功的CAMS导向的临床照护工作中*为重要的成分。合作使评估过程具有很强的互动性，我们还会直接邀请患者参与制订治疗计划。此外，每次CAMS会谈中，有关治疗的哪些部分起到了作用、哪些没有作用，治疗师都会主动听取患者的反馈和感受。CAMS中的所有评估工作和治疗活动都是合作式进行的。实施评估时，我们从不打断或说服患者；相反，我们努力利用一切机会鼓励患者表达，引导他们投入治疗。在制订治疗计划时，我们主动使患者参与其中，并告诉患者，他们是治疗计划的“共同作者”。根据心理治疗的研究文献，治疗同盟的质量对所有积极的临床结果都起到了决定性作用（Horvath & Symonds, 1991）。为了建立治疗同盟，CAMS在照护的过程中始终强调合作性和互动性。从开始到中期，直至结束，合作是贯穿整个治疗过程的关键。 真诚 CAMS的*后一项基本治疗理念是真诚坦率。对于任何一个在生死之间摇摆不定的患者，为其进行治疗时*为重要的一点，就是应该坦率地、充满尊重地如实说出，患者的自杀风险会引发的全部状况。临床上，对自杀风险的真诚从周全的知情同意开始（Jobes, Rudd, Overholser, & Joiner, 2008; Rudd et al., 2009）。常常令自杀患者感到挣扎的问题包括控制、信任、背叛、强制、公民自由、羞辱和责怪，以及令人绝望的家长式治疗风格等，因此，我会向自杀患者提出如下形式的知情同意： “谈到自杀，首先让我们实话实说，你当然可以杀死自己，在这件事情上，我或任何其他人能做的都微乎其微。坦诚地说，这是你的生活，*终由你来决定是否活下去。但是站在临床工作者的立场上，我面临一个两难困境，因为国家法律和临床照护标准对我有要求，如果你表现出‘明确且危急’的自杀风险，我不能允许你结束自己的生命。这可能会造成你的个人自主性和我的专业职责之间产生严重的冲突，这意味着不得已时，我可能会把你送去住院，即使是在违背你意愿的情况下。尽管我不希望我的任何一个患者死于自杀，但我仍然理解一些人没有其他办法来应对自己的处境。在美国，平均每天有100多人死于自杀，而他们之中有30%的人是在接受心理健康服务期间自杀的。因此我不会幻想心理健康服务一定能救你的命。因此，我们*好不要争论你是否可以自杀，但是我会拿出一套为拯救你的生命而设计的循证治疗方法。研究显示，想要自杀的人在接受这种治疗后，大部分会在3个月之内见到效果。那么为什么不试试呢？这对你而言有益无害。晚些时候，等结束治疗之后，你当然还是可以结束生命。这是你的生活，由你来决定活着和死去哪个更合适。但是话说回来，你又何必着急呢？总有一天我们都会死去。*后我想说，如果自杀真的是解决你当前处境的*好办法，那么为什么你会来到我这里？也许你还不到死的时候？” 也许这么说过于挑衅？一些心理健康临床工作者确实这样认为。当我将这份针对自杀的知情同意介绍给心理健康临床工作者时，我常常得到众多的惊讶和质疑，有时甚至普通听众也明确提出反对意见。一些人认为，我在引诱患者结束自己的生命。另一些人则因为我坦率地承认自己的影响和控制能力有限，而感到不舒服。还有一些人，反对我承认患者可以在治疗结束后自杀。当这样的反对意见出现时，我会鼓励听众停下来反思，让他们把自己想象成一个真正想要自杀的患者。然后我会将知情同意的内容再念一遍。通常，大多数临床工作者这时就明白了我的意思——我们无法通过强制、威胁，或要求住院来阻止患者自杀。根据我的经验，这样的知情同意确实能让自杀患者感到舒服和安心，使患者不那么倾向于把我看作潜在的对手，而更容易将我看作同盟伙伴。我放弃了凌驾于患者之上去操纵和控制患者的幻觉，而选择了和患者在一起，从而在实际上获得了更多的信任和影响力。尽管我清楚自己的专业职责，但还是提出了可行的办法来避免对抗性的动力。此外，这一思路体现了诚实的美德，即绝对真实地承认目前对自杀风险照护的临床要求。在我读研究生时，我非常喜欢的一位教授曾经告诉我，“真实性在心理治疗中被大大低估了。”多年来我完全同意她的看法。事实上，在临床工作中说实话和真诚透明已经成为CAMS治疗的基本理念，是符合伦理的、富有成效的临床实践所不可缺少的条件（Jobes, 2011）。