周富明医学经验辑要

　　《周富明医学经验辑要》：　　难治性肾病综合征证治初探　　难治性肾病综合征是指符合肾病综合征诊断，经正规使用激素治疗后病情不能缓解（激素抵抗），或频繁复发（半年中复发2次或一年中复发3次），或激素依赖（足量激素可使病情缓解，一旦激素减量则复发）者，其病因错综复杂，迄今尚未完全明了。其主要临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及水肿等，是由于肾小球毛细血管滤过膜的损伤，大量血浆蛋白通过被损伤的肾小球滤过膜逸出并随尿液排出体外，以致诸症叠起，病情反复，缠绵难愈。到目前还没有非常理想的治疗方案来完全解决其根本问题，因此，探讨中医药对难治性肾病综合征的治疗是一项颇具实际意义的工作。兹不揣浅陋，结合几年来的临床实践，对难治性肾病综合征的病因病机及辨证论治作一陈述，以求证于同好。　　1.对难治性肾病综合征病因病机的认识肾病综合征是现代医学的病名，根据其临床表现，属中医“水肿”“腰痛”“尿浊”范围。中医学对本病的认识是以典型的临床症状和病变过程为依据的。其病因，就外感而言，常见的有体虚邪盛、风寒湿热外袭，或劳汗当风，露卧潮湿，水湿浸渍，或疮毒内归等；而在内伤之中，往往以素禀薄弱，烦劳过度，或饮食不节，或情志劳欲等为常见。上述诸因素导致脏腑紊乱，三焦水道不畅，封藏失司，精质外泄，蛋白尿、水肿、甚至于腹大气喘等诸恙蜂起而发为本病。　　（1）内脏功能失调是难治性肾综的基础：中医学非常重视人体的正气，认为内脏功能正常，正气旺盛，气血充盈，卫外固密，病邪难以侵入，则疾病无从发生，所谓“正气存内，邪不可干”。就肾病综合征临床表现而言，是在人体正气相对虚弱，卫外不固，抗病无力的情况下，病邪乘虚而人，使人体阴阳失调，脏腑功能紊乱，以致蛋白尿、低蛋白血症、水肿等肾病综合征症候群发生，此所谓“邪之所凑，其气必虚。”这与现代医学认为肾病综合征的发病有相吻之处，即大部分与免疫有关，而感染等往往是其诱发因素。脏腑功能失调，尤其是肺脾肾三脏失司是关键。肺主治节，通调水道，因邪遏肺，肺失清肃，水气壅滞，为肿为胀。脾主运化，又主统摄，健运失职，肿满屡作；其统摄无权，中气下陷，精质外漏，则蛋白尿反复不已。肾藏精主气化，与膀胱为表里，能通调三焦水道，维持人体正常水液代谢。当肾失气化，表里隔阂，三焦水道不畅，则浮肿、气喘交作；由于封藏失职，精质不固，蛋白质从尿液丢失。膀胱气化失司，以致水液代谢紊乱，水湿内停，精微外泄，亦发为本病。　　（2）湿浊瘀血交织是难治性肾综的根本：湿浊瘀血是人体受某种致病因素作用后在疾病过程中所形成的病理产物，这些病理产物形成之后，又能直接或间接地作用于人体的某一脏腑组织，引发多种病证，故其又是致病因素之一。在难治性肾病综合征的病程中，往往会因病程缠绵，病情反复，脾肾之气愈虚，三焦功能失常，气化紊乱，湿浊内生。湿浊困于脏腑，阻于皮肉，以致肢体沉重，疲乏无力，浮肿反复；“久病必虚”“久病必瘀”，由于脏腑功能失调，脏腑之气愈亏，正气不足，气血运行无力，凝滞不畅，人络成瘀。瘀血阻滞脉络，不通则痛，以致腰酸腰痛，面色黧黑萎黄。而瘀浊交织又加剧了肾病综合征的病理变化。现代临床研究认为，肾病综合征的高凝状态、高黏滞血症、纤维蛋白在肾小球内沉积、毛细血管内血小板聚集、肾静脉微血栓形成等病理改变，正是中医“湿浊”“瘀血”证的内涵。其不仅存在于肾病综合征的水肿期，而且在临床的任何阶段都有可能存在。《金匮要略》谓“血不利，则为水”，《血证论》云：“积血化水，亦为水肿。”可见瘀浊贯穿于肾病综合征始终，因而认为湿浊瘀血交织是难治性肾综的根本，似乎也不为过。　　此外，难治性肾病综合征，往往病情反复，且经多方治疗，尤其是激素、细胞毒药物的应用，常常会出现心烦失眠、咽干口燥、舌红少津、脉弦细数等，是由于激素为阳刚燥热之品，服用剂量大，时间长，势必导致阳亢、阳亢则耗阴，出现阴虚火旺证候；而细胞毒药物的应用，还会出现白细胞下降、疲倦乏力、少气懒言、食欲不振等，是由于细胞毒药物在抑制免疫、祛邪的同时，也耗伤正气，损及脾胃，继而出现脾肾气虚之证。　　……