张永杰临床经验集

　　《张永杰临床经验集》：　　一、概述　　糖尿病胃轻瘫，是以严重的胃排空延迟为特征的疾病，是糖尿病常见慢性并发症之一。本病起病大多隐匿，呈渐进性。有研究资料显示，有高达50%~76%的糖尿病患者发生胃肠动力障碍，临床以消化不良症状为特点，如厌食、早饱、餐后上腹饱胀、痞闷、疼痛、嗳气、恶心、呕吐等。严重者可出现剧烈呕吐、腹泻，日久形体消瘦，抵抗力下降，并使降糖药应用受到干扰。血糖不易控制，易发生低血糖反应或酮症，严重影响患者的身心健康和生活质量。中医学虽无糖尿病胃轻瘫这一病名，但古代文献中却有糖尿病并发胃轻瘫的记载。明·张景岳在其《景岳全书·杂证·三消》中提到“不能食而渴”，可见古人已认识到“消渴”可以引发一些胃肠疾病。张永杰教授结合前人的认识，并结合西医学对本病的研究，认为本病厌食、恶心、呕吐、早饱、腹胀等可归属于中医“痞满”“呕吐”“反胃”等范畴。　　二、病因病机　　1.脾虚为病变之本　　糖尿病胃轻瘫，是指在糖尿病的基础上，出现早饱、餐后上腹饱胀、恶心、发作性干呕或呕吐、大便异常等临床症状的病证。糖尿病性胃轻瘫的病变部位主要在胃，波及脾、肝。其病因虽多，但脾气亏虚、运化失司乃发病之本。糖尿病相当于古代的消渴病，尽管消渴病的基本病机为气阴两虚，燥热内生，但从糖尿病发展至胃轻瘫一般需经过10年左右，且发展至胃轻瘫时，患者“三多一少”的症状不典型。究其原因，首先在糖尿病阶段，因饮食不节，过食肥甘醇酒厚味，导致脾胃受损。尽管患者经过糖尿病宣教、饮食控制、加强锻炼及药物等综合治疗，但此病只能控制，不能根治。随着病情的延长，科学、合理、积极地治疗，只能延缓却不能逆转病情发展，故脾胃功能将随着病程而持续损害，只是在某阶段减轻，某阶段加重，但总的趋势是逐渐加重，特别是一些微观的病理改变。一部分患者，特别是经过积极、合理治疗但血糖控制不理想且自控能力差者，对糖尿病慢性并发症认识不足，认为过分控制饮食降低了自己的生活质量，或失去信心，或不遵医嘱，饮食上我行我素，生活上顺其自然，而致体内长期高血糖状态而产生“高血糖毒性”。另外，生活水平提高、衣食住行改善、运动减少成为肥胖及糖尿病发病率逐年增高的直接原因。西医学提出，胰岛素抵抗及胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病的发病基础，而肥胖是胰岛素抵抗的临床特征之一。中医学将肥胖责之于脾虚，属脂膏聚积体内，痰湿为患。治疗2型糖尿病一般首选口服药物，任何种类的口服降糖药，都或多或少地存在胃肠道副作用，即使是副作用较轻的中成药也是如此。此为药源性致病因素，常为医者忽视。综合以上因素，糖尿病胃轻瘫的病机之本为脾虚。正如《心法附录》所云：“处心下，位中央，腹满痞塞，皆土病。”《赤水玄珠》云：“消渴……饮食减半，神色大瘁……不能食者必传中满鼓胀。”脾胃为后天之本，气血生化之源，生理上脾主运化升清，胃主受纳通降；脾胃是中焦气机升降的枢纽。当各种致病因素导致脾胃功能受损，脾气虚弱，运化失常，则会影响胃气的正常升降，即所谓脾不升而胃不降，中焦气机郁滞而成痞。正如《诸病源流犀烛》所云：“痞满，脾病也。本由脾气虚及气郁不能行，心下痞塞满，故有中气不足，不能运化而成者。”　　……