经方百案研读 新版

　　《经方百案研读》：　　八温病（一）　　【原文】　　李某，女，年五旬，住四川省会理县南乡农村。于1920年2月患春温病已五日，延余诊视之时，见其张目不寐，壮热烦渴而饮冷，舌苔白厚而燥，舌尖绛，唇焦齿干，脉来洪数，恶热头痛，小便短赤。据云已服发表之剂未愈。查前所服之方，系用羌活、独活、苏叶、荆芥、防风、柴胡、葛根之剂。殊服后但见头汗出，身热尤甚，气粗而喘，烦渴引饮。　　【研读】　　归纳一下医案的描述，患者目前的主要症状有三组：①壮热烦渴而饮冷，张目不寐。②舌苔白厚而燥，舌尖绛，唇焦齿干，脉来洪数。③恶热头痛，小便短赤。三组症状均表现为热象，然其邪在表还是在里呢？属温病还是阳明实热呢？　　邪在表还是在里非常容易鉴别，观其小便即可。《伤寒论》第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄。宜桂枝汤。”头痛有热，小便清者为病邪还在表，反之，则病邪已入里了。患者的表现是小便短赤。　　再看温病与阳明实热的区别，《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”《伤寒论》第182条：“问日：阳明病外证云何？身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”它们均有口渴，不恶寒的症状。其不同之处在于阳明实热在外表现为身热，汗自出，不恶寒，反恶热；而温病只是发热而渴，不恶寒而已，无汗自出。此两点结合患者的症状来看，说明了两个问题：　　1.患者小便短赤提示病邪已入里。　　2.患者壮热烦渴而饮冷，为不恶寒，反恶热，提示病邪已入阳明，为阳明实证。　　阳明实证包括阳明经燥热为主的白虎汤证、白虎加人参汤证及阳明腑燥热为主的调胃承气汤证、大承气汤证、小承气汤证。　　患者壮热烦渴饮冷，头痛恶热，小便短赤等症状均提示其为阳明经燥热证。阳明经燥热证包括白虎加人参汤证与白虎汤证，其区别就在于加与不加人参，而人参使用的时机在于是否表邪已除，表邪已除者可用人参，反之则不可用。所以，白虎汤证与白虎加人参汤证的鉴别要点在于还有无表邪，阳明经热还有表邪者为白虎汤证，无表邪者为白虎加人参汤证。观其头痛有热为阳明经燥热，而且还有表邪，当用白虎汤。　　但是医案中描述患者曾服用发表之剂，不但未愈，而且还出现了“头汗出，身热尤甚，气粗而喘，烦渴引饮”等症状，说明患者目前的症状跟之前误用的辛散发汗解表的药物有关。　　《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，为风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”若是温病，则宜清热解表，治疗以麻杏甘石汤类为主，如若误用发汗解表之药则会加重病情。查前所服之方，系用羌活、独活、苏叶、荆芥、防风、柴胡、葛根之剂，果然为发汗解表之药，所以服用后当然加重了病情。　　《伤寒论》第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”这段条文告诉我们，如果误服了发汗解表之药或者发汗太过，出现大烦，渴不解，脉洪大的症状，则宜用白虎加人参汤治疗。结合患者的治病过程来看，患者目前当属白虎加人参汤证。　　【原文】　　余诊后断为春温病误用辛温发散，耗劫阴液所致，急须清热养阴生津为治。因患者居处远乡僻壤，药材缺乏，未能如愿配方，但见患者烦渴索饮之状，遂与冰凉之冷水任意饮之。患者饮一碗尽，自言心中爽快，又求再饮，饮至四碗，顿觉清凉不烦，竟然闭目熟睡。俄顷，则见汗出淋漓，湿透内衣。约半个时辰后再诊，已脉静身凉，津液满口，诸症悉除。　　……