现代中医新思维丛书脾瘅新论:代谢综合征的中医认识及治疗

我国著名中医内分泌专家仝小林教授倾心撰写的关于脾瘅（代谢综合征）研究和临证的巅峰之作。具创新性、科学性和实用性，对理论研究和临证治疗均有重大指导意义。 第十一章　 脾瘅常用靶方、药对及小方　 一、脾瘅常用靶方１．仝氏代综减肥方［方歌］ 万恶之源起肥胖，酸黏脂肝血压糖。虚胖食少亦长肉，实胖贪食裤腰长。决葶车芥苏莱子，二陈枳术带槟榔。虚胖六君调脾肾，实胖陷胸取三黄。［注解］ “靶药”：决明子、葶苈子、车前子、白芥子、紫苏子、莱菔子。实胖：陈皮、清半夏、枳实、白术、大腹皮。虚胖：陈皮、清半夏、人参、茯苓、白术、甘草。（虚胖，俗称“喝凉水也胖”，即食量不多仍发胖，多为代谢能力低下所致。实胖：黄连、黄芩、大黄、清半夏、瓜蒌仁。）２．仝氏大黄黄连降糖方［方歌］ 脾滞肝胆及胃肠，运化失司起高糖。白虎人参天花粉，大黄黄连泻心汤。三矢调整菌群态，肝芍芩胆清肺桑。［注解］ ２ 型糖尿病多由于土壅木郁所致。临床常用方：白虎加人参汤加用天花粉；大黄黄连泻心汤。“三矢”：五灵脂、夜明砂、蚕沙。肝热———赤芍；胆热———黄芩；肺热———桑叶。３．仝氏连赤方［组成］ 黄连１５ ｇ，赤芍３０ ｇ，生地黄３０ ｇ，知母３０ ｇ，天花粉３０ ｇ，山茱萸１５ ｇ，西洋参６ｇ，干姜６ ｇ。［方歌］ 糖尿芍地气营热，连知洋花口干渴。萸肉敛汗济肝肾，苦寒伤胃干姜佐。［注解］ 本方主治糖尿病气营蕴热证，症见口干渴，面赤，手足心热，汗多等。本方可独立降糖，合用西药注意减量。４．仝氏大黄黄连代脂方［方歌］ 代脂连黄配山楂，红曲神曲曲半夏。茵陈赤丹来护肝，首乌荷叶晚蚕沙。［注解］ 降脂“靶药”：黄连、山楂、红曲、神曲、半夏曲、何首乌、荷叶、晚蚕沙。护肝“靶药”：茵陈、赤芍、牡丹皮。５．仝氏大黄黄连代高方［方歌］ 代高土壅阻力强，黄连清胃走大黄。黄芩钩藤夏枯草，土壅木郁肝火旺。土壅水停洪大脉，茺蔚泽泻降压良。［注解］ 代谢性高血压土壅木郁证，临床治疗多使用大黄黄连泻心汤。清肝降压“靶药”：黄芩、钩藤、夏枯草。利水降压“靶药”：茺蔚子、泽泻。６．仝氏五藤痛风尿酸方［方歌］ 土壅失运产嘌呤，当归拈痛湿毒清。黄柏大黄威灵仙，二秦三妙土茯苓。痛风稀敛活络效，忍青鸡首络五藤。［注解］ 当归拈痛汤是治疗高尿酸血症湿热相搏，外受风邪证的“靶方”。“二秦”：秦皮、秦艽；“三妙”：黄柏、苍术、薏苡仁；“五藤”：忍冬藤、青风藤、鸡血藤、夜交藤、络石藤；“活络效”：活络效灵丹。７．仝氏茵黄芍曲汤［组成］ 茵陈１５ ～ ３０ ｇ，生大黄６ ｇ，红曲３ ～ ９ ｇ，赤芍９ ～ １５ ｇ。［方歌］ 茵黄芍曲治土壅，启脾理枢肝启动。虎杖鬼箭脂肪肝，蒲黄金钱胆淤症。腹胀理气陈腹皮，五味垂盆降肝功。［注解］ 胆汁瘀滞，加赤芍、蒲黄、大叶金钱草；肝功能异常，加五味子、垂盆草、赤芍、虎杖。８．仝氏冠心痰瘀汤［组成］ 瓜蒌３０ ｇ，薤白１５ ｇ，丹参１５ ｇ。［方歌］ 瓜蒌薤白三降丹，冠心痰瘀好祛斑。软管昆藻合抵当，健脾六君肾二仙。［注解］ 本方是治疗冠心病痰瘀互阻证的首选方，患者多伴有肥胖及血糖、血脂、血压的升高。其核心病机为痰瘀互结；病理基础为脾虚生痰，肾虚生瘀。年轻的冠心病患者用此方效如桴鼓；如需软化血管，加用昆布、海藻合抵当汤（水蛭、虻虫、桃仁、大黄）；老年人冠心病患者要加强健脾（六君子汤）、补肾（二仙汤：仙茅３０ ｇ，淫羊藿１５ ｇ 起）；胸阳衰微者，合用人参、附子。９．仝氏益气通络汤［组成］ 炙黄芪３０ ｇ，川桂枝１５ ｇ，鸡血藤３０ ｇ。［方歌］ 黄芪桂枝鸡血藤，共奏益气通络功。肢冷再加川乌好，顽麻还需配川芎。［注解］ 此方可益气、温经、活络，治疗肢体麻痹。如疼痛、肢冷明显者，加制川乌；麻木明显者，加川芎。１０．仝氏糖网煎［方歌］ 糖网非增眼络热，夜槐蒲地赤黄芪。痰瘀积脉代综者，六君桃红顾肾脾。［注解］ 非增殖期糖尿病视网膜病变多由“络热”而起。常用方药：黄芪、生地黄、赤芍、蒲黄、夜明砂、槐花（剂量需结合临床实际情况）。如患者脾肾亏虚，可合用六君子汤、桃红四物汤。二、 代谢综合征药对及小方１．大黄、黄连［应用］ 大黄有清热泻火、通腑泄浊之功，能泻胃肠之实热，导中焦之壅滞；黄连能清胃肠之热，尤善燥化湿热。二药同为苦寒之品，相须为用，清泻胃肠实热之力强。［心得］ 此方作为治疗代谢综合征胃肠实热证的基础方，既可清胃肠无形之邪热，又可以去内蕴有形之实热。辨证要点为：口干，口渴或口苦，便秘。临床常用剂量：黄连 ６ ～１５ ｇ，生大黄６ ～ ９ ｇ。使用黄连须配伍生姜或干姜，以防苦寒伤胃。同时，大黄、黄连的比例要视患者的大便情况而定，大黄通下，黄连止泻。年龄较大或体质虚弱之人，可配伍补益脾肾之药，如山药、黄精等。２．黄连、清半夏、瓜蒌仁［应用］ 黄连苦寒，清泻心下结热；半夏辛温，化痰涤饮，消痞散结。二者合用，辛开苦降。瓜蒌仁甘寒，清热涤痰，润肠通便，既可助黄连泻热，又能与半夏配伍共奏涤痰之功。全方润燥相得，辛开苦降，使痰热各自分消，去其结滞之患。［心得］ 此方作为治疗代谢综合征痰热互结证的基础方，黄连清泻中焦之火，火退则防气阴耗伤，从而阻断病程的进一步发展。全方短小精悍，三味药均针对其基本病机———中满内热，具有确切的降糖、调脂、降压、调节代谢的作用。辨证要点为：痞满，舌红，苔黄厚腐或黄厚腻，形体肥胖。临床常用剂量：黄连６ ～ １５ ｇ，半夏９ ～ １５ ｇ，瓜蒌仁１５ ～ ３０ ｇ。在具体的遣方用药中，还应当根据临床实际情况灵活化裁，痰湿重者加半夏用量，热重者加黄连用量，痰瘀互结者尚应适当加入行气活血之品等。３．柴胡、黄芩［应用］ 柴胡气味轻清，善宣透，能疏解少阳郁滞，助少阳之气外达；黄芩苦寒，能清胸腹蕴热，使少阳之火清于里。二者配伍，一开一阖，一升一降，促少阳之枢运转，共奏开郁清胃之功。［心得］ 二者配伍，清少阳郁热，治疗代谢综合征肝胆郁热证者。若肝火亢盛，则可加用夏枯草、龙胆草，增强降火清热之效。三、 降糖&改善胰岛素抵抗药对及小方１．黄连、生姜/干姜［应用］ 黄连苦寒，清热燥湿，泻火解毒；生姜／ 干姜辛热，温中散寒。姜可制约黄连苦寒伤胃，二药合用，共奏辛开苦降、寒热并调之功，为降血糖之经验药对。［心得］ 根据糖化血红蛋白、血糖、病程、年龄、体重的不同，黄连用量随之变化。笔者用黄连，调理脾胃，多在１．５ ～ ６ ｇ；而降糖，１５ ～ ４５ ｇ 为常用量。比如空腹血糖小于７ ｍｍｏｌ ／ Ｌ，黄连剂量为９ ～ １５ ｇ；空腹血糖７ ～ １０ ｍｍｏｌ ／ Ｌ，黄连剂量为３０ ｇ；空腹血糖大于１０ ｍｍｏｌ ／ Ｌ，黄连剂量为３０ ～ ４５ ｇ；糖尿病酮症*大应用至１２０ ｇ。使用黄连须配伍生姜或干姜，以防苦寒伤胃。脾胃正常者，黄连 ∶ 干姜为６ ∶ １；脾胃虚弱者，黄连 ∶ 干姜为３ ∶ １ 或１ ∶ １。如此配伍，可存其降糖之用，去其苦寒之性。一般治疗糖尿病本病，黄连使用剂量大；治疗糖尿病并发症，黄连使用剂量偏小。２．黄连、知母［应用］ 黄连苦寒，清热燥湿，泻火解毒；知母甘寒，滋肾润燥，上润肺燥、泻肺火，中清胃火、除烦渴，下滋肾阴、润肾燥而退骨蒸。二者相须为用，为降血糖之经验药对。［心得］ 此方为清热生津润燥之效方。二药合用，主要针对糖尿病之“热”态与“燥”态。黄连、知母在现代药理学上均具有好的降糖功效，实为降糖之“靶”药。在２ 型糖尿病早中期，药对应用较广，临床多用黄连１５ ～ ４５ ｇ，知母１５ ～ ３０ ｇ。３．黄连、乌梅［应用］ 黄连苦寒清热；乌梅生津止渴、酸涩敛阴。二药合用，取“苦酸制甜”之意，是具有较好疗效的降糖药对。［心得］ 大自然中，苦为甜之对立，酸为甜之中和。糖尿病为一“甜病”，故苦酸可以制甜。此方黄连清胃火，乌梅生胃津，苦酸制甜以降糖。４．黄连、赤芍［应用］ 黄连泻气热，赤芍清营热，二药合用，治疗糖尿病气营蕴热证。［心得］ 辨证要点为：口干渴，面赤，手足心热，汗多等。如口干、口渴明显，可加知母３０ ｇ、天花粉３０ ｇ、西洋参６ ｇ；如汗出较多，可加山茱萸敛汗。临床本药对可独立降糖，合用西药注意减量。四、 减肥药对及小方１．莱菔子、葶苈子、决明子、车前子［应用］ “四子”为行气开郁之靶药，四者选择性配伍应用，为治疗实胖之经验药对。［心得］ 莱菔子行气消导之力较强，经常作为治疗肥胖病的靶药，对于中满腹胀而肥者尤有良效。葶苈子泻热下气行水之功尤强，肥胖患者若伴有气机郁滞、水湿内停者，常佐以该药增强行气导滞、利水泄浊之功。决明子可通过降血脂、促进胃肠蠕动、利尿等途径降低体重。车前子清热利尿，可使热邪从小便而出，增强小肠泌别清浊之功，促进膏浊的排出，可酌情配伍茯苓、泽泻等药。临床多酌情应用“四子”各１５ ～ ３０ ｇ。另外，可以配以行气开郁化痰之品，如化橘红、佛手、陈皮、香橼等。２．薏苡仁、茯苓、山药［应用］ 三者为补气健脾之“靶药”，具有健脾利湿之效，为治疗虚胖之经验方。［心得］ 仝氏健脾瘦身汤由生薏苡仁３０ ｇ、茯苓９ ｇ、山药１５ ｇ 组成，主要功效为健脾利湿减肥。本方主治虚胖，即食量不多仍胖，此类患者多为代谢能力低下，表现气喘吁吁，囊囊肚腩，手脚发胀或水肿，以女性多见。上方可每日煮粥或煎药，长期吃半年以上。五、 调脂&消膏降浊药对及小方１．红曲、山楂、荷叶［应用］ 三者为消膏降浊之“靶药”，常配伍使用，治疗血脂异常、肥胖者。［心得］ 红曲中含有多种他汀类成分，可降低血脂和血糖。山楂消食积、入血分化瘀滞，其消膏降脂作用强。荷叶味苦涩而性平，能清暑化湿，升清阳而凉血热。三者是消膏降浊之常用药物。山楂的常用量为３０ ｇ，红曲的常用量为６ ～ １２ ｇ，荷叶的常用量为９ ～ １５ ｇ。２．荷叶、苍术［应用］ 荷叶具有利湿、健脾升阳之功；苍术辛温燥烈，功擅祛风除湿，健脾止泻。二药合用，具有化湿祛浊之功，现代药理学上具有降血脂的作用。［心得］ 舌苔厚腻为二药应用指征。可使用大剂量苍术 １５ ～ ３０ ｇ，荷叶一般应用至１５ ～ ３０ ｇ。临床若以湿为重，化湿可配伍藿香，渗湿当用云茯苓、薏苡仁，利水用车前草、竹叶。３．陈皮、大腹皮［应用］ 陈皮可理气健脾，燥湿化痰；大腹皮可行气宽中，行水消肿。二药合用，为行气运脾之要药。［心得］ 该药对在于取其行气运脾之功效。脾瘅的核心病机为“中满”，“满”则易壅滞不动，故无论减肥、消膏、降脂，“行气运脾”是很重要的治法。４．茵陈、红曲、生大黄［应用］ 三药合用，具有消膏调脂、通腑降浊之功。［心得］ 此药对适用于腹型肥胖、中重度脂肪肝患者。临床常用剂量：茵陈１５ ～ ３０ ｇ，红曲３ ～ ９ ｇ，生大黄３ ～ ６ ｇ。若腹部膨满胀大，则合用厚朴三物汤；虚胖，则配伍党参、炒白术、荷叶；肝损害，配伍赤芍、五味子、虎杖。六、 降压药对及小方１．夏枯草、黄芩［应用］ 此药对为高血压“热”证之靶药。夏枯草清泻肝火，黄芩清泻肝热。二药合用，清肝热，泻肝火，主要用于治疗高血压属肝火亢盛证。［心得］ 治疗高血压属肝火亢盛型，夏枯草、黄芩需用大剂量，夏枯草常用３０ ～ ４５ ｇ，甚至用量达６０ ｇ，黄芩常用３０ ｇ。２．炒杜仲、桑寄生［应用］ 炒杜仲、桑寄生均有补肝肾、强筋骨之效，二者合用，为治疗高血压肝肾不足证之靶药。［心得］ 治疗高血压属肝肾不足、腰膝酸软者，炒杜仲常用１５ ～ ３０ ｇ，桑寄生常用 １５ ～３０ ｇ。３．茺蔚子、泽泻［应用］ 此药对为高血压脉洪大、“水”多之靶药；茺蔚子又为活血利水之靶药。［心得］ 治疗高血压之脉洪大者，茺蔚子可从３０ ｇ 起量用之，泽泻３０ ～ ４５ ｇ。４．石决明、珍珠母［应用］ 石决明平肝清热；珍珠母平肝潜阳，清肝明目，镇惊安神。二药合用，为安神降压之靶药。［心得］ 治疗高血压合并眠差的患者，石决明１５ ～ ３０ ｇ，珍珠母９ ～ １５ ｇ。５．土鳖虫、鸡血藤［应用］ 此药对为高血压软化血管降压之靶药。［心得］ 高血压之“革”证，类似于老年高血压伴有血管硬化者。其治法以补益肝肾为要，软化血管降压，可选用大黄虫丸为主方，加用补肝脾肾之品，缓缓补之。……