焦点解决短期心理治疗的应用

走出生命的幽谷——焦点解决短期心理治疗介入创伤经验的处理 焦点解决短期心理治疗（ SFBT ）是目前应时代所需而产生的短期治疗中相当盛行的一种。 SFBT 由 Steve De Shazer 和 Insoo Kim Berg 在美国密耳瓦基的短期家庭治疗中心发展出来，受到 Milton Erickson 的短期治疗及在Palo Alto 的 MRI（Mental Research Institution）短期治疗中心的影响。 SFBT 远离问题导向的治疗取向，认为来访者来到治疗室并不是带着问题来寻求协助，而是已经带着解决方法，只是需要有表达的机会（with solutions seeking expression）。所以， SFBT 工作的基本原则有以下几点（Walter & Peller, 1992）：①来访者的方法如果有效，就不需改变；②来访者或治疗师所做的如果无效，就做些不同的事情；③相信来访者的解决之道即在他的经验之中；④治疗没有所谓的失败，来访者的反应正是一种反馈；⑤若希望治疗能够短期，视每次与来访者见面的机会都是*后一次或唯一的一次。在这样的基本原则之下， SFBT 的治疗理念则有以下几点（Walter & Peller, 1992）：①强调正向积极面与问题解决的方向；②看到问题不发生时的例外，可以引出解决之道；③没有事情会一直相同，改变永远在发生；④小改变会带出大改变；⑤没有所谓抗拒的来访者，如何与来访者合作才是重点；⑥来访者与治疗师是一个治疗的团队，彼此相互合作；⑦个体有资源解决自己的问题；⑧治疗师是催化来访者目标与解决导向的人，而来访者才是专家；⑨对世界诠释的意义，左右个体的内在经验与体会；⑩个体如何描述现象与如何行动之间是相互影响的；⑩信息的意义视个人如何接收，所谓的意义存在于个人的反应之中；⑩系统观：来访者对目标的描述与行为，会影响他生活系统中的其他人。 SFBT 是这二十年内形成的一种短期治疗学派，目前仍在不断地发展。通过文献可知，它已广泛运用于各种临床问题，例如学生问题行为（Murphy,1994 ）、青少年危机事件（Corcoran, 1998）、自杀（Softas-Nail &Francies, 1998）、性侵害（Anonymous, 1996）、酗酒（Miller & Berg, 1997）、药物滥用（Berg & Reuss, 1997）、忧郁症、家庭暴力（Mckeel, 1996）等等，同时也用于创伤经验（O'Hanlon & Bertolino, 1998）的处理。特别有关 SFBT 在创伤经验的运用是在实证研究方面，Theresa 和Stephanic（1999）曾以 SFBT 的介入方式，带领 41 位 13-18 岁性侵害幸存者的七次团体治疗，企图减缓其负面的情绪与行为问题。研究结果发现：参与的成员在参加团体后的适应功能显著优于参加团体前，行为技能的表现亦有逐渐改善的趋势。Ellensweig-Tepper（2000）则以 SFBT 的架构来进行女性青少年的创伤症候治疗团体，希望能协助预防及治疗成员创伤后（包括性侵害、暴力、身体虐待等）的情绪问题。研究结果发现：SFBT 的架构有助于处理团体成员在情绪、行为、发展、身体与认知等方面的问题。 上述可知，SFBT 是一种有效的治疗取向，可用于协助经历创伤经验的来访者，成功地解决他们的问题。所以，SFBT 对于创伤经验的理论与介入技巧，值得深入了解。 对创伤经验的诠释 SFBT 专家 O'Hanlon 和 Bertolino（1998）指出，在一般的成长过程里，个体多能发展出一种自我统合感，而能了解与接纳自己的各个方面，并能与外界有一种清楚的界限感。但是，当个体历经创伤经验后（虽然每个人的反应不一，也并非肯定会有创伤症候），其自我统合感可能就会丧失，并且会有几种自动化反应的特征：①抽离（dissociation）。将创伤经验从情绪记忆与身体记忆中抽离，让自我与这个创伤经验部分分离或不接触。②否认（disowning）。不承认事件的存在，或否认自己的各种情绪。③禁止（inhibition）。不让自己的各种感官再次感应到与创伤经验任何相关的感受，例如受性侵害后，不允许自己对性有任何的感觉。④强迫（compulsive）。对与创伤经验有关的因素变得过度强烈反应，例如重复想到或梦到有关创伤事件的记忆，或者变得极度愤怒，甚至是攻击别人；⑤贬抑（devaluing）：对自己各方面给予负面的评价，攻击自己对创伤经验的任何反应，或是批评任何与创伤事件相关联的因素。换言之，当个体历经创伤经验后，自我统合感遭受破坏，个体与外界的界限变得模糊，而内在的各部分自我之间却是过于僵硬的隔离。 O'Hanlon 和 Bertolino（1998）还指出：历经创伤经验的人为了冻结创伤经验，会发展出特别的想法与做法。特别是，他们会一再重复出现对自己无效或有伤害的“看待（viewing）问题”的思维与态度，以及“处理（doing）问题”的行为方式，而这又成为他们觉知自己的方式以及展现自己存在于世的形式。这些“看待问题”的思维与态度，以及“处理问题”的行为等模式，将会使他们的创伤经验一再重复，从而使得他们需要不断地再抽离、否认、禁止、强迫和贬抑自己，创造出一个恶性循环的内在系统，甚至会将过去的创伤经验投射于未来，认为未来一定会如过去一般悲惨，去复制生命的创伤，*终觉得自己根本没有其他的选择存在。 然而，要如何引导来访者走出创伤经验的痛苦呢？ SFBT 认为来访者带来的抱怨、症状或问题，暗示着来访者因为不喜爱、不接纳部分的自我，而选择了一种消极或退化的表现。由于创伤经验的疼痛或羞愧，造成来访者在各个自我之间有所断裂与不流通，来访者对于自己的认定往往是不够完整的、偏向消极负面的，然而，实际上来访者内在有许多的方面，尤其是成功经验的、有潜力的、灵性的、资源性的部分，总是被来访者所忽视。因此， SFBT 认为应该看重来访者自我的“每一个”方面，特别是开发正向的、有力量、有价值、有可能性的部分，重视现在与未来甚于过去（除非来访者觉得有必要回溯过去的经验）；治疗过程中，由来访者告诉治疗师他们的需求以及有效的治愈方式是什么，而治疗师则引导来访者对创伤经验的态度与解决方式，发展出不同的、正向学习的、有功能的方式，引导出选择的自主感，进而采取有效的行为，朝向他们想要的未来。这样的治疗过程会令来访者觉得较为安全、舒服、有力量，而不像过去传统的、长期的、症状处理的取向，是以治疗师根据理论所设定的目标与方式前进，或者认为一定只能专注于探讨过往创伤经验的内容与影响，让来访者不断痛苦地回到创伤经验，历经深度的无力感才能痊愈（O'Hanlon ＆ Bertolino, 1998）。 焦点解决治疗的目标架构 SFBT 是目标导向的治疗方法。来访者一开始抱怨，治疗便已开始。 SFBT 看重来访者的抱怨，力图从来访者的抱怨中了解他现在想要的目标，以及当治疗结束时，他想要达成的目标。治疗的目标引导治疗的进行，对短期治疗来说，来访者的目标即是工作的方向。在界定来访者目标时，治疗师须注意来访者是如何定义他对问题的抱怨，认定问题的严重性，以及诠释问题。例如，来访者若认为“地震让他觉得人生无常，还要工作养家干什么”，就比“地震让他无心于工作，不知道要不要放弃工作算了”的界定严重许多，想要放弃养家和选择要不要工作，是不同的问题界定，带给来访者的影响也不相同。 SFBT 治疗师要能转化来访者的抱怨，重新定义来访者的问题，以具体可行的目标引导来访者解决他的困境。一个设定良好的治疗目标有几个标准（许维素、李玉婵、洪莉竹等，1998；Perkins, 1999; Walter & Peller, 1992）： 1）是来访者想要的、对来访者重要的目标：治疗的意义在于协助来访者得到他们想要的目标。这个目标是来访者想要的目标，而不是治疗师认为他“应该”要的目标，或是“理论上”应该去处理的问题。尊重来访者，往来访者想要的目标前进，能促进治疗的合作与效果。 2）以“正向（positive）”可行的语言叙述：用一种来访者“会”去做、“会”去想的描述，而不是“不会”去做的语言。如此，这个正向的叙述就会在来访者的心中演出，抵制负面的存在，并且提供一个可以达成的具体方向。例如，来访者说：我不希望自己再次想到这件事的时候会害怕。治疗师则可询问与来访者负面思考相反的思考：那么，你希望再想到这件事时，自己是什么样子？ 3）以“动态（process）”的方式进行描述，应具体、明确、行为化：目标的描述应该犹如一场画面流动的电影，是一连串的外在行为、内在想法的构成，而不是一幅静止的图案，这样会使来访者较容易去执行与完成。例如，来访者说：我希望我更能面对自己已经是残障的事实。治疗师便接着问：当你更能面对自己已经是残障的事实时，你会做些什么？想些什么？和现在有什么不同？ 4）由可以做到的小步骤开始：目标的设定应由小步骤开始，小改变可以带出大改变，而且，容易达成的小步骤将会带给来访者成功的感受及提高对自己的信心，而愿意继续努力。常见治疗师询问来访者：当情形有好转时，*先可以看见的征兆是什么？当事情有所改善时，你想**个可以做到的小改变是什么？ 5）存于“当下”的此时此刻（here and now）：指所提出的解决方案是来访者可以“立刻开始”或是可以“继续”去做的行为。例如，来访者说：我希望有一天逃难的阴影可以离开我的世界。治疗师可以接着询问：所以你现在开始做些什么可以让你逐渐达成这个目标？这样可使治疗的功能立即发挥在来访者的生活中，也使来访者觉得问题已经开始有转变。 6）在来访者“控制”之内：来访者希望达成的目标，在来访者的生活中必须是可行的，而非无法达成的梦想。特别需要注意的是，改变往往需要由来访者做，而非期待他人改变，因为希望别人改变是超过来访者所能控制的。然而，由于 SFBT 相信来访者与所处环境是一种互动关系，治疗师可以引导来访者回忆当他做了什么不同于现在的行为时，对方就会有所不同；或者，当对方不同时，来访者又会如何回应，刺激来访者思索可以努力的方向；如果，当来访者发现对方不能改变，治疗师可以引导来访者如何接受或调适。 7）用来访者的“语言”描述：尽可能用来访者描述事件的语词或语言的习惯与层次来进行治疗，这样会较贴近来访者的世界，较能促进来访者在他自己的思维脉络中运行。有时，治疗师需要从来访者的描述中听出他的弦外之音，尤其是来访者想要的目标所在。 8）目标是需要来访者花费心力去完成的：设定的目标不宜过简单，或者无意义到失去来访者的投入与认可；当来访者需要用心去完成目标且按照一般常理的速度改善时，来访者较会有成就感，较易负起责任，也较容易提高个人的自尊。 来访者的目标有时并非那么容易在治疗一开始就被明确地提出，即使一开始提出一个正向目标，亦可能是一个很大或过于理想的目标，随着会谈的进行，来访者会逐步修改自己的目标使其更具体可行，或者会发展出更贴近自己真正想要的目标。因此， SFBT 的治疗师不会设定来访者的目标应该是什么，也不会假定来访者目前的抱怨一定和某创伤经验有关，而自动化地带领来访者回到过去的伤痛经验（O'Hanlon ＆ Bertolino, 1998）。 SFBT 视来访者的创伤经验已成为来访者的部分自我，来访者的抱怨正显示来访者想要达成的目标，这个目标往往是来访者想要在“感应、承认、放大创伤经验”和“压缩、否定、遗忘创伤经验”之间取得平衡，或者在“创伤经验中的自己”和“一般生活经验的、其他部分的自己”之间取得协调与合作。若要达成这种平衡、协调与合作，需要来访者逐渐接纳创伤经验的存在，并能逐步看到、相信自己拥有的优点，甚至是懂得欣赏、懂得运用创伤经验以外的自我——那些有资源、有力量的真正自我。换言之，创伤经验往往是无法改变的事实，但是，可以改变的是来访者对创伤经验不当的诠释与无效的应对方式，并且让来访者在改变的过程中，看到各种可能性的存在。尤其是，当引导来访者以这样的方式来解决他们的问题时，这个过程就是一种来访者有诉说事实但却不易深陷于创伤疼痛的治疗历程（O'Hanlon ＆ Bertolino, 1998）。 举例来说，当来访者不安于自己的创伤经验而易感到愤怒时，治疗师不一定非得要来访者回到创伤记忆的再经验，而是澄清来访者想要的目标为何；来访者的目标很可能是想要懂得如何控制与处理因创伤经验而来的愤怒，这即是治疗师可工作的方向。当来访者能控制与处理因创伤经验而来的愤怒时，同时表示来访者已经接纳了创伤经验的存在，并且觉察到个人已有的情绪处理能力，而懂得运用如何协助自己取得内心平衡的方法。也就是说，接纳创伤经验并非一定要再经历一次创伤记忆的经验，学习情绪处理能力也并非要治疗师告知来访者应该如何做，来访者本身就拥有丰富的资源，能够有效地解决创伤经历带来的问题。尤其当来访者能解决问题时，就是一种已经接纳创伤经验的表示，而当能控制因创伤经验所带来的愤怒，或懂得处理创伤经验所衍生的其他相关情绪时，创伤经验对来访者的影响也就渐渐减少了。