蒋佩茹孕期通识课:从备孕到产后,你与健康有多“缘”

Part 1
怀孕，你准备好了吗 孕育一部史诗，
爸妈是作者，
医生是编辑。 第1课 月经是生命之花——月经对怀孕的影响
月经是生命之花，怀孕是生命的延续，规律的月经对怀孕很重要。
那年，发生在南京大屠杀之夜—— 我的姨妈书娟是被自己的初潮惊醒的，而不是被1937年12月12日南京城外的炮火声。她沿着昏暗的走廊往厕所跑去，以为那股浓浑的血腥气都来自她14岁的身体……这时我姨妈只知一种极致的耻辱，就是那注定的女性经血。（摘自严歌苓《金陵十三钗》） 在科学不发达的年代，人们认为月经是肮脏、邪恶的温床。严歌苓在《金陵十三钗》中描绘的月经初潮引起少女的恐慌甚至大过侵略者屠城的炮火带来的恐惧，这在今天看来是匪夷所思的。
月经初潮是青春期的重要标志，也是幼女出落成少女的标志，是富有孕育能力的象征。当卵巢产生的雌激素滋养了子宫内膜，使之增殖变厚，成为可以孕育宝宝的肥沃土壤，不断分泌的雌激素达到一定水平时，它的“好姐妹”孕激素在下丘脑的指挥之下，“嗨”出新高峰。雌、孕激素“两姐妹”的精诚合作，使子宫内膜充分成熟，然后果断脱落，完成“这一届”子宫内膜的光荣使命。脱落的子宫内膜使子宫螺旋动脉断端暴露并出血，这些血*终经阴道流出成为月经。
月经中95%的经血来自静脉血和动脉血，其余是组织间渗出的液体和细胞碎片、炎性细胞、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞。所以，从本质上来说，月经是激素促开的血的精灵、花朵，是女性富有生殖能力的象征。当人们嫌弃经血的肮脏时，不知道这精灵的血中还存在着丰富的干细胞。经血干细胞的自我复制、定向分化能力很强，可用于治疗肺损伤、肝硬化、心肌梗死、糖尿病等慢性疾病。月经不仅不脏，而且是宝，子宫就是个货真价实的藏宝箱！
月经的四要素：正常的频率、规律性、经期长度和出血量。正常的月经周期是规律的，大约21～35天，平均28天；行经2～8天，平均4～6天；一次月经的总失血量叫经量，正常月经量多为20～60mL，多于80mL为月经过多。月经过多过少都是病，应该找医生帮忙。
月经过多对怀孕有影响吗
小王28岁，马上就要结婚了，但是月经过多一直是她的心病。于是，她来到我的诊室。小王问：“蒋大夫，月经过多对怀孕有影响吗？”
我回答她：“当然了，月经过多的根本原因是疾病，流血多只是疾病的一个临床表现而已。月经过多是某些疾病的表面现象。在引起月经过多的常见疾病中，有一个叫子宫肌瘤的东西*耀眼。还有两种疾病，分别叫子宫内膜增殖异常和子宫内膜息肉，这两个‘坏蛋’几乎和子宫肌瘤并驾齐驱，堪称造成子宫异常出血而且严重影响生育的‘罪恶三杰’。”
子宫肌瘤
什么是子宫肌瘤
子宫肌瘤是发生在子宫的包块，是育龄妇女常见的良性肿瘤。按照肌瘤生长的位置，子宫肌瘤可分为宫体肌瘤（约占90%）和宫颈肌瘤（约占10%）。宫体肌瘤按照与子宫壁的关系还可以分为三类，分别是：肌壁间肌瘤（约占60%～70%）、浆膜下肌瘤（约占20%）和黏膜下肌瘤（约占10%～15%）。
不同类型的子宫肌瘤对生育的影响不同。子宫肌瘤生长的位置及大小，决定了其与不孕的相关程度。如果子宫肌瘤的存在导致了宫颈、宫腔和输卵管口形态改变，会导致宫腔和输卵管堵塞，直接影响精子和受精卵的输送，也会影响胚胎着床。较大的肌壁间肌瘤可导致子宫肌纤维的正常排序，使子宫的收缩波方向发生紊乱，从而影响精子的输送和胚胎的着床。
黏膜下子宫肌瘤突向宫腔内，把子宫腔内平坦的“沃土”变成复杂的“丘陵”和起伏的“山丘”，于是，肥沃的“土壤”变得贫瘠。这种现象不可小觑，如果发生在自然界，可能就会挑起海啸和地震，成为改变地球的力量。突向子宫腔的肌瘤，还增加了子宫内膜的覆盖面积，当增大的子宫内膜脱落时，黏膜下的小动脉断端有过多的血液流出，经量势必会增加。肌瘤在宫腔内占据不同的位置，就会不同程度地干扰子宫内安静、神秘的内环境，不仅侵占了有效的空间，还像异物一样刺激子宫收缩，并成为流产和不孕的主要因素。 子宫肌瘤的位置
子宫肌瘤对怀孕有影响吗
子宫肌瘤是女性生殖器官*常见的良性肿瘤，好发于育龄妇女。所以，怀孕时合并有子宫肌瘤，是不少孕妈妈必须面对的问题。
首先，子宫肌瘤与怀孕的关系是怎么样的？
●子宫肌瘤与不孕。子宫是孕育宝宝的器官。宫腔是未来宝宝居住的房间，宝宝是很挑剔的，他的房间必须温暖、舒适并大小合意，他才愿意居住下来。子宫肌瘤，特别是黏膜下子宫肌瘤的存在，如同在房间里放了一块石头。直径大于100px的肌瘤，包括肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤，都有可能造成不孕或者早期流产。有统计认为，单纯因子宫肌瘤造成的不孕，占不孕患者的3%左右。
●子宫肌瘤会把孩子挤出来吗？总体来说，多数子宫肌瘤并不太大，不会给怀孕过程带来太大影响，发生严重并发症的情况一般小于1%。
●位于子宫下段体积较大的肌瘤，可能会在分娩时阻碍胎头下降，增加剖宫产的可能。部分子宫肌瘤的刺激，还可能增加早产的概率。
综上所述，子宫肌瘤对胎宝宝还算友好的，大多数的情况下，它们是可以和平共存的。我们对于妊娠合并子宫肌瘤要重视，但也没有必要太紧张。
其次，怀孕对子宫肌瘤的生长有影响吗？
●随着怀孕的进行，整个子宫体血流供应丰富，有些肌瘤会借机把自己变得膘肥体壮，迅速扩张体积，占领地盘。
●还有些肌瘤，在怀孕后因为组织充血梗阻发生红色样变性，此时孕妇会腹痛、恶心呕吐、局部压痛，还会有轻度发热甚至不规律宫缩的情况发生，遇到这种情况需要及时就医。
所以，有子宫肌瘤的孕妇，在整个孕期要进行必要的随访和关注。
子宫内膜增殖异常和子宫内膜息肉
如果患者发生了内分泌紊乱，持续过高的雌激素水平会长期抑制卵巢排卵，而不排卵就不会有子宫内膜的脱落，失控的子宫内膜就会过度茂盛。疯长的子宫内膜在子宫内形成单个或多个光滑肿物，这就是子宫内膜息肉。 子宫内膜息肉
子宫内膜息肉可分无蒂和有蒂，蒂的长短不一，长的可使息肉突出于宫颈外口，像一个悬挂的迷你茄子。子宫内膜增殖异常和子宫内膜息肉突出的表现之一，就是经量增多、经期延长、痛经、不孕和流产。
胚胎就像一个弱小的宝宝，子宫腔就是宝宝居住的房间。对于房间，居住要舒适、大小要合意、环境要安静，没有干扰的房间才是宝宝的*爱。宫腔里的肌瘤和息肉“鸠占鹊巢”，会让宝宝感到拥挤。长在宫腔内的肌瘤还会像异物一样诱发宫缩，宫缩像地震一样让宝宝感到不安全，宝宝会任性地选择拒绝生长甚至果断离开。于是，不孕、胎停育或者流产就发生了。
子宫腺肌病
当覆盖在子宫腔表面的宫内膜腺体及间质侵入并驻扎在子宫肌层时，称为子宫腺肌病。其原因可能是多次的妊娠分娩、人工流产、过度刮宫等，使子宫内膜基底层创伤；或生殖道阻塞，使经血不能向外引流，本该在内膜存在的腺体细胞挤入肌层，并“就地种植”。
这些“迷路的孩子”真不省心，每来一次月经，就会增生、脱落、出血一次，但是却没有通道像正常月经一样排出体外，只好“蜗居”在肌层，各自为政。随着子宫肌层间隙中的微小血窦越来越大，子宫也就慢慢被撑大了，并变得硬邦邦的。
我在手术中见到过严重的子宫腺肌病病灶，切开后像密密麻麻的蜂巢密布在子宫壁肌肉中，真心心疼那些病人，可以想见她们遭受过怎样的煎熬。 子宫腺肌病
持续并进行性加重的痛经、月经异常、不孕，是子宫腺肌病*常见的三大痛苦。其中，痛经发生率为15%～30%，月经过多发生率为40%～50%，不孕率可达6.9%～34.3%。说实话，这三种痛苦不要说都发生在一个人的身上，就算摊上一种也够难受的，它会严重影响生活质量。每一次月经期，无数个病灶孔内出血，子宫壁就像一个充满蜂蜜的蜂巢，使子宫壁膨胀，异常的压力使它的主人痛不欲生。由于子宫腺肌病病人月经增多、经期变长，我在门诊常遇到患者因经血量过大而引起贫血，为了救命她们甚至需要输血。
特别让我心痛的是，我有一个患子宫腺肌病而且干活儿不要命的同事，为了抗击流感，几个月都待在实验室，不顾自己流血腹痛，一心一意攻克难关，没有时间去治疗由月经过多造成的重度贫血。当攻关小组成功发现了当年的新型流感病毒而获得国家特等科技进步奖时，她却失去了自己45岁的生命。许多年过去了，如今我还时常想起她，每每想起，都会感到万分的心痛与遗憾。
这种病有药物（保守）治疗和手术治疗等选择，终极治疗方法就是切除子宫，当然，如果能在怀孕生孩子之后再切除，会更理想。对于症状轻的患者，可以熬到绝经，方能“近者亲其善，远者慕其义，兵不血刃”。
蒋大夫答疑
解脲支原体阳性
Q 解脲支原体阳性应该如何治疗，对怀孕是否有影响？另外，请问如B超查出子宫肌瘤，想要怀孕是否要先进行子宫肌瘤手术？
A 解脲支原体实际上是阴道里常驻的微生物，一般情况下，除了天天在身体里“免费住店、蹭吃蹭喝”之外，也不会有更多的伤害，除非人体发生菌群失调，才会使人致病，产生不舒服的症状。所以，在原则上，如果仅仅是解脲支原体阳性，但没有症状，比如阴道炎、尿道炎、急性宫颈炎这些情况，是不主张治疗的。但是在怀孕的时候应引起特别注意，如果孕期发现了解脲支原体阳性，还是有必要治疗的。因为它可能会引起上行感染，这些感染对大人问题不大，但是可能会造成早破膜和新生儿感染，后果十分严重。
子宫肌瘤造成不孕的问题，是不孕中一个比较常见的原因，也是造成流产的原因之一。子宫肌瘤关键要看长在什么地方，如果是黏膜下的子宫肌瘤，就是长在宫腔内的肌瘤，肯定要通过手术进行摘除，因为本来宫腔是给宝宝住的，结果来了个瘤子住在里面，占据了子宫，怎么可以？肌瘤会造成宫腔的内环境不好，导致不好受孕，并且容易流产。另外就是肌壁间的肌瘤或者浆膜下的肌瘤，如果它是往肚子里边长，而不是往宫腔里面长的肿瘤，大可不必管它，多数不会影响怀孕。但是特别大且往里面突出的肌壁间肌瘤，把整个宫腔都挤变形了，当然也会影响怀孕。这种情况可以通过腹腔镜和宫腔镜进行肌瘤挖除术，重建子宫良好的形象，对怀孕还是有好处的。
子宫肌瘤导致经期肚子痛
Q 你好医生，我25岁，未婚。我生理期前10天左右肚子会剧痛，每次痛10分钟左右，每隔两三个小时痛一次，是剧痛那种，感觉像刀子在肚子里划似的，这种情况是一年前出现的。后来去医院检查，发现一个直径2厘米的子宫肌瘤，医生开了药，到现在还没有好转。请问这到底是什么原因造成的？应该如何解决呢？
A 子宫肌瘤即便需要治疗，多数也不是通过吃药来治疗的。吃药治疗子宫肌瘤疗效非常有限，*多只能让很大的子宫肌瘤缩小一点，让做手术时容易些。至于你的腹痛是什么原因造成的，需要认真检查才能知道。就目前的情况来看，这种痛不太像痛经，倒像肠痉挛，可以到内科检查治疗。另外，2厘米的肌瘤也不需要治疗，随访观察即可。
从月经能看出身体好坏吗
Q 通过月经能看出人的身体好坏吗？
A 伴随卵巢周期性变化出现的子宫内膜周期性脱落和出血，就是月经。月经是女人的专属品，通过识月经辨女人健康应该能讲得通。
品滋味。女性一般在13岁左右月经开始来潮，标志着下丘脑—垂体—卵巢轴开始工作。到49岁左右则自行闭止，轴系统逐渐停止工作，“告老还乡”。正常的月经周期通常是28天左右，信而有期，很少乱来。月经品质不稀不稠，不易凝固，无明显血块。如果不是上述情况，而且有较大的差别，可考虑是月经病。
闻气味。正常月经有轻微的血腥味，不含其他异味。如在月经期有明显臭味，合并腹痛发热，可能有急性生殖系统炎症，比如子宫内膜炎、宫颈炎、阴道炎。
看颜色。正常的月经血应呈暗红色，包含血液、子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞，还含有前列腺素及大量纤溶酶，故月经血不会凝结成血块。如果月经血又黏又稠或清稀如水，或夹有较多血块，则提示有功能失调性子宫出血病、子宫肌瘤、贫血等病症。
视多少。每次月经总量约为20～60mL。如果子宫出血量多，或淋漓不断出血，应考虑子宫内膜炎、流产、生化妊娠、宫外孕等妇产科疾病。
看并发。如合并严重痛经，则提示子宫内膜异位症，如有经前水肿、行经期间情志异常等，则提示经前紧张综合征；如经期伴随发烧、下腹坠痛，则提示盆腔炎，应及时就医。
综上，看月经是辨别女性身体健康，尤其是生殖系统健康的靠谱方法。
如何知道会不会排卵
Q 蒋医生，怎么才能知道自己会不会排卵？
A 排卵障碍*明显的特征就是闭经或者月经不正常，患者通常会因月经问题就诊。
AMH值下降该如何保养
Q 我想请教一下，女性（33岁）AMH值下降该如何保养？
A 如果AMH值下降，窦卵细胞小于10个，间隔一个月的两次FSH>25 U/L，雌激素减少，月经不规律甚至绝经，这就提示卵巢功能早衰，也叫早发性卵巢功能不全。当然，要进行多次的检查验证，不要轻易下结论。如果经过多次慎重检查和化验，确定了卵巢功能早衰，就只能用人工的替代疗法，目的是缓解潮热盗汗等类似更年期的症状，预防远期并发症（如骨质疏松、心血管疾病、早老性痴呆等），以及防止子宫萎缩。其他市场流行的各种所谓的卵巢保养是没有用的，千万不要轻信，信了就等于交智商税。
月经少对生育有影响吗
一次，我在出诊时，一位名叫小玲的女孩问道：“我年轻不懂事，和男朋友在一起时，没有戴套，也没有吃避孕药，以致多次怀孕、多次人流。但是为了减轻损伤，我都花了大价钱选择了无痛人流和人流后保宫治疗，为什么我还是月经不调？这样会影响我身体排毒吗？会过早衰老吗？会影响我以后生孩子吗？”
这一连串的发问，表达了小玲焦虑的心情。她的担心多余吗？不！多次人流不可避免地会造成子宫内膜更大的损伤，无痛人流和所谓的保宫治疗，以及广告上名目繁多的“高科技”人流，都不能减轻人流手术对子宫内膜造成的损伤。青春年少的姑娘们，每一次人工流产都有可能造成不能怀孕，当你们没有做好生孩子的准备时，一定要果断采取避孕措施，而不能把这样的反复人流当节育措施。人流只是补救措施，不要当成节育方式。要明白，人流对自己造成的损伤不只是疼痛。医生担心的不是“排毒”，而是人流损伤造成的远期影响，包括怀孕困难和可能遭遇流产，这些都是不可逆转的损失。
影响月经量的原因，除了机械的损伤之外，还有内分泌紊乱、卵巢功能减退，以及因疾病造成的子宫内膜的损伤、萎缩等。
那么，造成月经量少的原因到底有哪些呢？
原因一：排出通道梗阻
排出月经的通道有子宫、宫颈、阴道。生殖道的先天畸形、人流手术、输卵管通液术、黏膜下子宫肌瘤剔除术等，都可能对这些器官造成损伤，导致发炎、粘连等，均可造成月经排出通道梗阻。 输卵管积水
原因二：卵巢功能衰退或其他内分泌疾病的影响
一位10多年不见的老朋友突然找到我，43岁的她想生二胎，但月经不正常，想找我给调调经再怀孕。经过各种检查，结果都令人失望。B超没有看到窦卵泡，AMH值只有0.18，这一切表明她的卵巢功能基本衰竭了，而卵巢功能衰竭是不可逆的。她几乎没有再怀孕的希望了……
窦卵泡是基础卵泡，其数量代表着卵巢储备功能的强弱。卵巢功能减退决定着女性的生殖年限，而卵巢功能早衰缩短了生殖期限，对女性的健康、生活质量有着严重的影响。但令人无奈的是，目前针对卵巢功能减退没有有效的治疗方法。所以我们经常强调，生孩子要尽早，不给卵巢功能减退造成的不孕以更多的机会。至于想生二胎、多胎的，有了更好，锦上添花，不能怀孕也要想开。
此外，高泌乳素血症、多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常、长期服用抗精神病药物等，也会影响月经，遇到这些情况也要积极防治，以免影响生育。 输卵管堵塞
原因三：子宫内膜结核
丈夫家的远房表妹出生在太行山区，那里医疗条件不好。表妹打小就有肺结核，没有接受过正规治疗。后来她总算磕磕绊绊地长大了，通过招亲上门，找到了一个如意老公。但是结婚3年了，仍没有怀孕，一家人都很着急。表妹非常期望当妇产科医生的嫂子我给她一个能看好病、会生孩子的结论。但是，经过检查，结论是令人失望的。她不仅输卵管不通，而且有子宫内膜结核，生育的可能微乎其微。
输卵管、子宫感染结核，会使输卵管管腔和宫腔挛缩、粘连、变形，导致月经量减少，严重者甚至发生闭经。没有受精的通道和正常的子宫内膜，卵子就不可能受精、着床、发育，患者当然就不会顺利地生孩子了。
值得提醒的是，有些患者自幼患结核，但自己却不知道，也没有经过正规治疗，直到发生不孕时才发现生殖系统的病变，再治疗为时已晚。因此，当发生结核感染时，要及时进行抗结核治疗，避免造成不可挽回的损伤。
月经量过少，首先要明确诊断，积极治疗，不轻信谣言，不以身试“法”，到靠谱的医院寻求正规的治疗。
痛经也会影响生育吗
很多人以为痛经是正常的事情，喝喝红糖水、吃点止痛药，扛一扛就过去了。但到了备孕的时候，却总也怀不上，这才知道原来痛经也会影响生育。
痛经分原发性痛经和继发性痛经。
原发性痛经
原发性痛经的原因不明，治疗上以止痛为目的的治疗手段为主。常规给药方案是服用非甾体抗炎药和非类固醇抗炎药。推荐剂量从初始负荷剂量开始，然后再按照推荐的每日*大剂量定期、定量服用。有规律的锻炼可能会改善痛经症状，也可以用加热垫热敷或喝红糖热水辅助治疗。《2017年加拿大原发性痛经共识指南》推荐穴位刺激或者用生姜辅助治疗（反中医者勿喷！我只是指南的搬运工）。痛经特别严重治疗无效者，也可以经过手术治疗达到彻底止痛的目的。
原发性痛经是没有找到盆腔器官病变或者说是原因不明的痛经，这种痛经始于初潮或其后不久，和生育关系不大。
继发性痛经
继发性痛经是真的“病”，多因盆腔器质性疾病导致。常见的疾病是子宫腺肌病和盆腔炎。研究显示，25%～35%的不孕患者与子宫内膜异位症（简称内异症）有关，而子宫内膜异位症患者发生不孕的比例高达40%～60%。内异症可造成盆腔粘连，致使输卵管与卵巢之间位置关系发生改变，干扰输卵管的蠕动，影响输卵管伞拾卵和对受精卵的输送，成为机械性不孕或者宫外孕的因素之一。内异症*好发的部位为卵巢，异位种植生长在卵巢的子宫内膜，导致卵巢功能紊乱，影响卵泡的正常生长、排卵和黄体功能，进而导致不孕。
此外，异位子宫内膜还可以造成腹腔内环境和自身免疫状态的改变，干扰生殖过程而造成不孕。这些均可能是导致患者不孕的原因。
有人形容内异症是“出轨”的子宫内膜，它像子宫内膜的沙尘暴，四处扩散，所到之处寸草不生。内异症造成的痛经、不孕和盆腔包块成为三大“罪证”，严重影响了女性的孕育能力，如果患有内异症，建议先接受正规治疗后再进行备孕。
闭经会导致不孕吗
闭经是妇科病中一种常见的症状，而不是一种独立的病。我们通常把闭经分为原发性闭经和继发性闭经。
原发性闭经是指满16岁的女性第二特征出现但月经从未来潮，或者年满14岁仍无女性第二性征发育。原发性闭经约占闭经患者的5%。
继发性闭经是指正常月经发生以后出现的月经停止6个月以上，或根据自身月经周期来算，停经3个周期以上。继发性闭经大概占闭经患者的95%。
青春期（前）、妊娠期、部分哺乳期以及绝经后的月经不来潮，均属于正常生理现象，不能算作闭经。不管什么原因造成的闭经，通常是不能怀孕的，原因且听如下分析。
闭经的常见原因
闭经原因复杂，需要妇科医生进行认真的检查分析，才能明确病变的部位，分清疾病的种类。
医学上按照部位把闭经分为下丘脑垂体性闭经和卵巢性闭经，这两种闭经往往不会排卵，不排卵当然不会怀孕。 脑结构图 垂体激素的作用 卵巢性闭经
此外，还有子宫性闭经，比如结核性子宫内膜炎、过度人流刮宫导致的闭经。子宫内膜是受精卵种植的“土壤”，没有土壤怎么能种植？ 子宫性闭经
*后一种叫生殖道性闭经，比如因为宫颈管粘连、阴道闭锁、处女膜闭锁等导致的闭经。后两种闭经因为受精卵种植障碍，所以往往会造成不孕。