万千心理.网络上的咨访关系 : 对远程精神分析和心理治疗的探索

致中国读者 提笔为《网络上的咨访关系：对远程精神分析和心理治疗的探索》的中文译本作序，让我感到莫大的喜悦。因为中国正是十几年前我开始尝试进行远程工作的地方：以远程技术为媒介在中国进行教学、督导和临床治疗的工作，让我真正开始思考远程建立关系和进行沟通的体验。就像我在别处提及的那样，我跟其他从事同样工作的临床工作者一起参加了一个同辈顾问团体，我们本来希望探讨西方和中国之间的文化差异，而实际上，我们却更多是在讨论一个非常不同的沟通体验，那时我们称之为“Skype”上的体验。我们懵懵懂懂地开始使用技术媒介做治疗，期待它跟我们在咨询室里具身的共同在场的体验一模一样。但使用技术媒介的体验让我开始产生疑惑，我的同行们也感到同样的疑惑。我们没有预料到这种方式给临床工作带来了根本性的挑战。所以，当我们从一腔热忱中冷静下来后，我开始提出问题。如果治疗双方的身体没有共同在场，那种高效的治疗性过程可能发生吗？当我们把治疗关系缩减到一块屏幕所限定的二维空间里，会发生什么？为了得到想要的答案，我仔细调查了在技术媒介上的沟通，以及它们如何影响我们的关系和改变我们的从业实践。实际情况是，在精神分析及心理治疗与技术媒介之间，此前几乎没有相关的研究工作。我必须跨远一步，去探讨神经科学、虚拟现实、人机互动和沟通理论中出现的研究成果，它们为我的思考提供了更多信息。针对通过技术媒介的沟通体验，我对临床工作者和病人做了几百例的民族志研究方法的访谈。我并没有既定的计划，也没有特定的期待。在一开始，我对能够发现什么证据没有任何预期。我发现，如果一个人要有效地使用技术媒介进行沟通，*关键的是要意识到双方同处一室的具身的沟通跟使用媒介的沟通之间存在什么不同。自本书英文版于2015年出版之后，又出现了更多更深层次的相关研究。例如，一个*新的研究表明，现实世界中那些有可能与身体产生互动的可触摸的物体，与二维或三维的形象相比，之所以能对注意力、记忆力和神经反应产生更强大的影响，就是因为他们可以让身体产生行动。即使提高视觉刺激的丰富性（比如在三维视觉条件下），结果也不会有什么差异：对视觉形象的反应仍然比对真实世界中的物体的反应弱。此外，当把真实的物体放在一个透明的障碍物后面不让手去触摸时，这种反应的强度也会变弱（跟对二维形象的反应等同）（Gomez，Skiba，& Snow，2018）。看来，一个无法和身体互动的视觉形象，与一个和身体同在一个环境中、能和身体互动的真实物体，对行为和注意力的影响很不同。 在一个有关慢性疼痛的面对面治疗和远程网络治疗的对照研究中，两组病人都认为他们的治疗方式是可信的和令人满意的。然而，在干预结束时以及在治疗结束后的12个月里，相比远程治疗的参与者，面对面治疗的参与者的疼痛强度明显更低，抑郁、焦虑和压力水平降低，同时，情绪调节功能、觉察力和生活质量都得到提升。虽然两个组对治疗体验的感受是相同的，但是实证表明，面对面治疗更有效（Chavooshi，Mohammadkhani，& Dolatshahi，2016）。 在本书英文版出版以来的5年间，诸如Sherry Turkle、David Sax、Nicholas Carr和Michael Harris等一大批数字时代的学者撰写的书籍也出版了，他们讨论了技术的有所能和有所不能。他们提出了充分有力的证据来支持具身性的关系和双方共同在场时的交谈、沉默、独处、共情、沉浸式思考和注意力等。精神科的研究者Alan Teo发现，只有面对面的互动才能预防50岁以上的成年人患抑郁。心理学家Jean Twenge观察到，对于2000年之后出生的千禧一代，朋友之间在屏幕上互动的时间增加了，而面对面的时间在减少，这也正在导致抑郁患者增加。同时，治疗师似乎也在扩大通过模拟方式建立关系的从业实践，在这样的临床工作中，治疗双方没有身体的共同在场，也没有身处同一个环境。在诸如便利性、民主化、保持连续性和成本效益等名义下，似乎有一种要把身体从治疗性互动中去掉的驱动力。美国的在线治疗提供者，比如“谈话空间（Talkspace）”和“更佳帮助（Betterhelp）”这两家网络平台，承诺“方便、价格实惠、私密的在线咨询。随时随地进行。”他们声称：“这里没有躺椅，没有纸巾，没有**次约会见面那样的紧张。”一些美国精神分析的学会已经开始在线提供“完整的精神分析培训”，包括个人分析。起初，这只是提供给那些在其他遥远地区的候选人，现在也提供给身在美国的候选人了。这些支持使用技术媒介进行治疗的人认为，有相当高比例的病人对他们的体验感到满意。他们认为我们需要跟上未来的需求，避免被淘汰，并且跟上数字原住民的步伐，以他们感到舒适的方式工作。这其中到底发生了什么？要准备进入Turkle所谓的“机器人时刻（robotic moment）”了，我们情愿跟计算机程序、手机应用程序、机器人或者一方屏幕建立关系，而无视它们具有的局限。我们已经学会了简单接受模拟的关系—“就像……一样（as if）”的关系。我们已经从认为基于屏幕关系的治疗总比什么都没有好（例如，对那些确实没有其他选择的病人），上升到了它足够好（当病人或治疗师旅行时，用来保持连续性），进而用它来进行常规的关怀，且认为它在某种程度上比任何治疗都要好的地步。 2015年，我所关注的是正在考虑进行远程治疗的临床工作者，我抱着一种比昂式的“无欲无忆（without memory or desire）”的态度，去了解跨学科的各种研究，以便在*充分的知情后对是否采用远程治疗做出决定，并且和病人对此进行充分交流。我怎么都想象不到，到了2020年3月，新冠疫情会突然间迫使我们都开始采用远程媒介治疗，把它变成了*安全的执业方式。我们不得不立即把治疗、督导和教学转移到线上。我们的决定跟个人的偏好以及政治没有任何关系。我们快速地让自己对远程治疗熟悉起来，用它来保持与对方的联结，因为它“总比什么都没有要好”。就这样，我们没有过渡、别无选择地转到远程治疗和远程培训上，这让我们很多人都毫无准备和感到脆弱。我立即产生了如何提供帮助的想法—如何利用我对远程治疗的经验，减缓同行在转变时期的压力。我非常感谢美国精神分析协会在此时紧急组织了新冠疫情顾问团队。这个团队针对疫情对我们工作的全方位影响都给予了紧急回应，从解决突然发生的远程治疗的转换，到说明这对病人和治疗师的影响，到帮助那些身处健康护理前线的工作人员，并在线回答公众有关在封城禁足时期的疾病和死亡对心理的影响的问题。我们组织了国际性的同辈顾问团体，开放给来自任何心理健康领域的执业者，只要自己认同自己属于精神分析治疗的这个社群就可以。在这些每周一次的小组中，我担任了其中一个小组的组长，为临床工作者提供了一个安全的（虚拟的）地方，当我们在疫情这片没有航海图的潮水中航行时，大家可以彼此分享和相互支持。 毫不意外，在这些小组中，有关丧失、恐惧和哀伤的议题浮现。视其所在的地域，很多同行正在不同程度上经历着因病毒而丧失家庭成员和朋友，或他们的病人。他们也正在应对日常作息、环境和生活的丧失，就像我们都知道的那样。我们所有人都面对着无助、丧失和死亡的威胁。 大家*关切一个的主要议题是在线工作有多么令人耗竭，甚至出现了一个专门的用语来描述它—“Zoom疲劳症”。他们很疑惑，为什么在线上工作一天会这么累—这似乎违反了直觉：毕竟你并不用通勤，这是很方便的，很多人甚至不用换掉他们身上的健身服或睡衣。 我们谈论了技术媒介的种种具体局限带给我们的影响以及对此的感受，这些局限包括：连接被中断、像素化的屏幕（pixilated screen）、回声或声音断断续续。 现代的技术让我们把工作带回家中，带到我们的个人空间中，空间和时间的界限消融了。研究表明，作为封城禁足的结果，美国工作者平均每天工作的时间增加了3小时！在法国、西班牙和英国，工作日已经额外伸长了2小时（Davis & Green，2020）—“就是无处可逃。没有太多事可做，无处可去，人们觉得他们没有合适的理由说自己不在”。我们个人的时间放在线上了：被封城禁足的人们*初肾上腺素飙升时，会在Zoom上跟家人团聚，在Zoom上举办鸡尾酒会，在Zoom上聚餐。我们的工作时间放在线上了：我发现我自己会一周工作7天，包括临床工作和额外的美国精神分析协会新冠疫情支持小组的会议工作。几乎没有什么空间可以安静下来，独处一会儿，并且重新恢复精神。 当我们进行远程沟通时，无论使用的媒介是计算机还是电话，很多精细的非言语线索丧失，这意味着我们不得不为了全面理解沟通的内容而更加辛苦地工作。当我们在屏幕上面对面工作时，看到的是没有整个身体的面部，视觉上比见面时离得更近，也更加分神。这是二维的。在共同在场的环境中，即便病人在使用躺椅，其面部也没有全部在分析师的视线之内，但我们会感觉到整个身体的姿态，以及它传递的非言语信息。在会谈时段开始和结束的时候，我们能看到病人的脸。而在线的工作会让我们因另一个人的缺席而不时地感到孤独。 这说明了在场的丧失，这种核心的神经心理学现象来自生物体的一种能力，就是根据自己在外部世界里可以采取的行动来为自己定位。在场跟情感参与、专注以及沉浸式技术体验的程度并不是同一件事情。对于人类而言，这些行动尤其包括在共同外在环境中与另一个人互动（即便是潜在的）的能力，那种“亲吻和踢踹”的可能性。这种在场的感觉可以让神经系统识别出，这个人是在我的自我之外的环境中，并不仅仅是我内在世界的一个产物（即我是醒着的，不是在做梦）。 我们非常了解共同的身体在场对我们来说是多么重要，即使在保持社交距离的情况下。我的一个同事，是一个有小孩的母亲，在封城禁足时，卯足了劲儿工作了好几周，还要跟也困在家里工作的伴侣分担带孩子的任务。她要容纳孩子、伴侣、她“在屏幕上的”病人，当然还有她自己的恐惧。*终，在科罗拉多的一场春季暴风雪之后，当太阳升起而白雪开始消融的时候，她的家庭终于决定去户外走走。他们在朋友们的房子外面停下来，有些朋友冒险来到门廊处跟他们挥手致意。只有在这个时刻，当面见到她的朋友，看起来很近又那么远的时候，我的这位同事才终于哭了出来。当她徘徊在人行道上对朋友挥手，伴随着近距离所蕴含的能触碰对方的各种可能性的时候，她才意识到在屏幕上工作时失去的是什么。 当远程沟通“奏效”时，是因为我们有一种在场感的错觉—“远程在场”。但是错觉无法一直保持下去。当我们不得不收窄我们的注意焦点并且集中注意力时，我们会失去这种错觉。这就是我在书中写到的一位治疗师所描述的被“粘在屏幕上”的状态。为什么远程工作特别累人，这是其中的一个原因。远程工作时，驻留在那些均匀悬浮注意、沉思浮想的状态里会更加困难，那种状态需要你的注意力可以“进进出出”。有能力转向你内在的思考过程，并能重新联结那种潜在的相互间无间断的可靠的在场感，会促进沉思浮想。而借助技术媒介远程工作总是要伴随集中注意力的努力和焦虑，这让那种“进进出出”的状态不太可能总是发生。 远程工作的性质促进了一种被称为“持续性部分注意力（continuous partial attention）”的分神状态。在这种状态里，我们需要高度警觉，预期随时可能发生的与对方的联结，什么地方都要在线：当我们如此可及的时候，却又不在此时此地。分析师和病人都跟我提及，在远程会谈中，自己会好奇是否收到邮件了，实际上还悄悄查了一下，各种程序窗口都运行着，电话被调整为静音放在了桌子上，但是收到信息时还是可以瞥一眼。 研究发现，就连把电话或智能手机放在附近的桌子上—即使关了机或正面朝下放着—也可能降低同时在场的交流的品质，参与者之间的亲和力、信任和共情的水平都降低了，尤其是如果他们此前已经拥有过很亲近的关系（Misra，Cheng，Genevie，& Yuan，2014）。针对这种分散注意力的情况，我们有一套实用的措施可供采用。托德·埃西格和我设计了一套可以在开始远程工作之前提供给病人的指南（Issacs Russell & Essig，2019）。我们建议病人：除了用于远程呼叫的设备之外，把其他所有的设备都调为“免打扰模式”，包括智能手表、笔记本电脑以及其他电话。如果你使用智能手机或计算机做远程会谈，除了即将使用的程序，尽*大可能退出所有其他程序，并且关闭提醒功能。*好让你的手不被占用，可以使用耳机。如果你只使用手机上的音频交流，确保把手机屏幕朝下放置。如果只使用计算机上的音频，就把显示屏关闭或完全调成黑屏。 在通常情况下，我们很少让眼神长时间锁定在彼此的凝视上（尽管远程工作在这方面很不同寻常，而大部分技术媒介的性质决定了我们没有真正的目光对视）。在和别人相处时，我们习惯了管理个人的空间，并和他人保持一定的距离。想象一下，当我们进到一部特别拥挤的电梯里时，我们会多么自然地朝下看，或者把目光从其他乘客身上移开。斯坦福大学的一项研究表明，当人盯着巨大的虚拟的人的面部时，身体会退缩。盯着屏幕上硕大的脑袋，导致了一种某个人“猛地出现在你面前”的错觉，会激起我们的战斗或逃跑反应（Bailenson，2020）。所以，虽然使用屏幕会给你带来更多的面部表情和位置信息，却并不是我们在面对面和共同的环境中会自然看彼此的方式。 有时，在使用电话和仅仅使用音频的时候，尽管我们失去了一些视觉线索，反而让我们的目光可以更加自由地移动，就如同在共同的环境中的会面一样，而且可能比视频感觉更轻松。 但是电话和视频两者都改变着我们对他人的感知觉。在我们的沟通中，65%以上是非言语的，而且在我们借助技术媒介进行沟通的时候，很多非言语信息都丢失了。 在新冠疫情的同辈支持团体中，大家提到作为一个容纳彼此的物理空间的咨询室没有了。当病人和治疗师双方都在应对共同现实所带来的痛苦时，很难在会谈中提供容纳的功能。面对我们之前从未遇到过的不确定和未知，除了尝试保持和保留一个内在的分析性空间，以便在这个空间里思考之外，我们做不了其他事情。当我们自己感觉到不安全时，能做到这点也不是一件容易的事。 当我们和我们的病人必须身处两个环境时，沟通中额外的困难是缺乏连贯性和安全感。在我*初的研究访谈中，病人报告过他们会在任何地点做远程治疗：在床上、客厅、工作的办公室、居家的办公室、办公地点停车场的轿车里，一直到游泳池旁边的躺椅。有相当数量的病人是在床上做治疗的，盖着毛毯或被子之类的床品。这种情况或许在封城禁足的情况下更加显著，这时，病人别无选择，只能在家里工作。当人们跟一直都待在家里的室友或家人住在一个狭小的生活空间里时，要获得私密性是极其困难的。 我*初做这个研究的时候，跟我谈过话的所有分析师都提到过病人在保证谈话空间的连贯性和避免侵入方面的困难。这并不令人意外，因为在传统上，这些都是分析师要承担的责任，而且是治疗过程中的一个实实在在的组成部分。现在，它成了我们无法自主选择以提供给病人的东西了。从更广义的角度看，在疫情期间，不仅仅是病人将生命中缺乏安全感的创伤带到了工作中，病毒这个隐形的侵入者也带来了非常真实的共同的危险体验，它不受控制并且恐怖凶险，并且可能真实地存在于对方身上。在新冠疫情期间，治疗师也必须在各种不同的地点工作，包括居家的办公室、客厅和厨房，而不一定是他们的咨询室（除非咨询室跟家在一起），周围还常常有伴侣、孩子和各种宠物。一个同事跟我说：“我的病人现在知道了，我有一只鹦鹉，这只鹦鹉会哼电影《星球大战》（Star Wars）的主旋律”。 我之前写过，“床不是躺椅，车不是咨询室”。但是我们现在别无选择。病人必须参与进来，承担起维护安全的边界以及为自己提供治疗环境的任务，这代表着从共享的环境切换成了远程的设置。远程技术的引入消除了传统分析中分析师对于设置担负的责任。如果病人从未有过安全的基本体验，他们甚至无法想象这种体验，那么期待他们能够为自己提供安全的设置是不合理的。很多来做治疗的病人的早期体验是侵入性的。比较理想的情况是，这种安全环境的提供不仅仅是我们从认知上讨论或解释的一个概念，而是分析师提供的一个现实：它需要被体验到。 我们感知时间和空间的方式跟我们在空间中的移动有关，并且是彼此依赖的。 在疫情之前的研究中，病人向我报告说，来咨询室和离开咨询室的路程对于他们回忆这次会谈有非常重要的帮助。关掉计算机和行进一段路程是不一样的。一位病人对我说：“点击一下鼠标（离开一个Skype的咨询会谈），就好像剖宫产，而不是自然的分娩。”分析师们也报告说，在远程治疗时，要记住会谈开始的时间和会谈中的实际内容变得更困难。举例来说，在面对面的会谈中从不做记录的分析师发现，他们在远程会谈中“偷偷地”做了记录。一位同行*近和我说：“我发现自己不知不觉就这样做了，我没有用Zoom，我是在电话会谈中做了记录，这让我感觉内疚。而且我发现要记住电话会谈中的内容非常困难。当我事后看会谈记录时，我觉得自己好像是**次看到这些内容的。这让我挺不安也挺心烦的”。在空间中行动和移动的具身性体验，与学习、心理加工过程以及记忆都相互关联。移动以及身体共同在场所具备的三维特点会对我们的记忆产生更大更持久的影响。研究者发现，对更为复杂的移动的体验，例如，跟打字相比，用手书写不仅能促进认知能力，而且会对记忆产生影响（Bounds，2010）。我们在空间中行动和移动的体验越丰富，这种体验对我们的感知觉、意识以及记忆的影响越深远。 关于这一点，我从神经科学的角度做过很多思考。新的研究显示，我们既用大脑思考，也用身体思考。大脑中正在发生什么依赖于身体作为一个整体正在发生什么，以及身体如何与其身处的环境相适应。我们不仅仅拥有“心智状态 (state of mind) ”?大脑如今被视为更大系统的一部分，重要的是这个更大的系统包括感知，也包括行动：这是“存在的状态（state of being）”。就如Demasio所说，“我们是具身的（enbodied），不仅仅是具头脑的（embrained）”(Demosio，2005)。 三位荣获2014年诺贝尔生理和医学奖的科学家做了很多关于定位导航（知道如何在物理空间中寻找路线）与记忆如何被建立和储存之间的关系的研究。维持我们身体旅程记忆的神经系统，跟维持心理旅程记忆（对过去、现在的记忆以及想象未来的能力）的神经系统，是同一个神经系统。这也许可以从某种角度解释，为什么在远程会谈时，分析师们在会谈时间以及会谈内容上出现了不同寻常的健忘，以及病人对远程会谈在记忆和加工过程方面的困难。如果你没有在一个空间里移动过，就意味着你没有在记忆中实地确认过这些事情。 因此，封城禁足带来的停滞不变的状态（有人跟我形容，这就像把各种体验混在一起的“一锅乱炖”）缺乏在空间中的移动或作息安排及环境的变化，影响了我们的记忆以及我们对过去、现在和未来的感知。 在托德·埃西格和我为病人们写的远程会谈指南中，我们建议：“在咨询开始之前和结束之后，都给自己额外留出15分钟的时间走一走，或者到外面去，哪怕出去在小区附近稍微转一转（如果你觉得这么做很舒服的话）；或者，如果需要待在屋里，就在自己的这个地方走一走。如果根本没有办法走一走，简单做一些身体的拉伸动作也可以。刚开完另一个远程会议，或者刚打完电话，或者刚结束其他需要集中注意力的活动（不管是工作方面还是娱乐方面），就立即开始做咨询，这种做法不太合适。你需要一些时间为我们即将开始的工作做准备。同样，在咨询结束后，用15分钟做同样的事，之后再从事下一项活动，这会留出一段时间让咨询产生一些共鸣反应，而不是迅速跳到你要做的下一件事情中。”这个在空间中移动的建议对临床工作者同样有帮助。除了显而易见的身体获益，也有额外的获益，包括将这一次会谈内化，以及在时间过程上做一个标识。 我是在一场全球性危机中写下了这些文字的。我记得英国分析师Margaret Little提起过的一个故事，讲的是在第二次世界大战期间，英国精神分析学会召开的一次会议。开会的当下，每几分钟就有空袭炸弹落下来，每次爆炸来临时，人们都要低下头，下意识躲闪一下。在讨论中，温尼科特站起来说：“我想我应该指出来，这里正在发生一场空袭。”然后他就坐下了。但显然，没有人关注这些，会议继续进行（Little，1985）。这里正在发生一场空袭。我们目前都生活在疫情这一更大的背景之下。无论如何，我们需要对自己和与我们共同处在这个大背景下的病人们承认这个事实。移情和反移情在这个背景中发生着，尽管我们非常关注移情和反移情的动力，同时，我们也不能忘记并且不得不见证所有人都在面对的这个全球性的现实。 …………