ABC泌尿系统疾病

一、简介和流行病学 膀胱癌在英国是一种常见的疾病，在2007 年有10 091 例新诊断病例。作为英国*常见的泌尿系统肿瘤，膀胱癌占所有新诊断恶性肿瘤的1/29，其中男女患者比例为5 : 2。膀胱癌的发病率在女性恶性肿瘤中排第十一位，在男性排第4 位。膀胱癌常见于老年人群，80% 膀胱癌患者在初次诊断时的年龄超过65 岁。 在英国，膀胱癌的死亡率在所有恶性肿瘤中排第八位。膀胱癌的生存率在过去30 年里有明显的提高。约一半的患者可以存活至少10 年，年龄较小的患者的长期生存率更高。 ?? 57% 男性患者存活＞ 5 年 ?? 47% 女性患者存活＞ 5 年 膀胱癌*主要的危险因素是吸烟。吸烟可以使膀胱癌发生的风险上升2 倍，同时也增加肿瘤的远期死亡风险。接触二手烟的儿童的终身患膀胱癌风险也增加40%。 有许多职业暴露同样也与膀胱癌的发生有关。*常见的危险因素包括芳香胺类物质，常见于印刷、美发、铁铝加工、工业涂装、天然气和焦油加工业。 二、临床表现 80% 的膀胱癌患者出现无痛性肉眼血尿（painless visible haematuria）。膀胱癌的其他症状包括排尿困难、尿急和膀胱区疼痛，但是浅表性膀胱癌（superficial bladder cancer）较少出现此类症状。血尿伴疼痛是令人担忧的征兆，合并了刺激性症状可能预示着肌层浸润性病变（muscle-invasive disease）或者原位癌（carcinoma in situ，CIS）。腰部疼痛可能是输尿管梗阻的征象，极小部分患者可能同时出现盆腔包块或恶病质的症状和体征。 本书第二章介绍了转诊至“一站式”血尿诊所的指南。 三、实验室检查 （一）尿液试纸检测 血尿包括了显微镜下血尿（肉眼不可见，仅尿常规提示或者显微镜下可见）及肉眼血尿。由于制造商不同，尿液试纸的灵敏度也各异。但是一般认为有临床意义的血尿通常在1+ 或者更高，微量血尿可以被认为是阴性结果。血尿的定义是经过离心后的尿沉渣在一个显微镜高倍视野超过3 个红细胞。尿液试纸的原理是血红蛋白中的过氧化物酶可以与试纸上的色原体发生活性反应导致颜色出现变化，而颜色的变化程度与存在的红细胞量直接相关（图1.1）。因此，尿液试纸的阳性结果提示可能存在血尿、血红蛋白尿或者肌红蛋白尿。 假阳性可以出现在被月经污染的尿液、脱水（浓缩了红细胞的数量）和运动状态。如果试纸试验在有漂白粉和含有过氧化氢的清洁剂附近完成，则也有可能导致假阳性。 （二）中段尿 血尿是尿路感染的常见表现。当感染治愈后，应该再次进行尿液试纸检查确定治疗后血尿已经消失。尿路感染（无论是否伴有血尿）也可能是泌尿生殖系统恶性病变*初的临床表现，因此当临床有怀疑恶性病变时，应给予进一步检查。 当尿液试纸提示白细胞和亚硝酸盐均为阴性时，可排除尿路感染。但是当尿液白细胞升高时，应进行中段尿检测和培养以排除尿路感染。 （三）尿液细胞学 尿液细胞学检查的样本*好是上午一次排尿的全部尿液（非晨尿）。尿液样本在收集后应该马上处理。尽管尿液细胞学是诊断尿路上皮癌的有用的方法，但是阴性结果并不能排除恶性肿瘤。移行细胞癌大部分属于低级别浅表性肿瘤，而尿液细胞学检查对于这类肿瘤的敏感性很低。大部分文献报道对于低级别肿瘤的敏感性仅为10%～30%，而高级别肿瘤的敏感性可高达90%。管特异性高，单纯尿液细胞学检查并不能对肿瘤进行定位。因此，阳性的尿液细胞学结果提示需要进一步检查。 感染、结石或者内镜检查和腔内灌注治疗造成的反应性改变都可以导致假阳性结果。 目前还有一些膀胱癌的尿液生物标记物如核基质蛋白22（NMP22）、膀胱肿瘤抗原（BTA）和端粒酶等。总体来说，这些新型的标记物的敏感性高于尿液细胞学检查，但是特异性较低。这些标记物的费用较高，且并不足够优于膀胱镜并取而代之，因此仍是非必要的开销。 （四）影像学检查 所有出现显微镜下血尿的患者都应该进行X 光平片、肾脏超声以排除结石、肾脏肿块、肾积水及膀胱的充盈缺损。如果患者出现无痛性肉眼血尿，应该根据膀胱镜的结果决定是否进行下一步的检查。IVU 可以发现肾盂肾盏及输尿管的充盈缺损改变，以及肾积水，但是目前很多医院都常规使用CTU取代IVU。CTU 的缺点是较IVU 放射暴露剂量更大，其高昂费用和普及也限制了它的使用（图9.1）。 （五）膀胱镜检查 膀胱镜检查一般由泌尿外科医生进行操作，可以观察尿道、前列腺、膀胱颈及膀胱内情况。膀胱镜检查通常在局部麻醉下进行，一般需要2 分钟左右。软性膀胱镜在通过尿道进入膀胱的过程中持续灌入生理盐水（图9.2），使腔内充盈以便于观察。当膀胱充分充盈时，患者可能会感觉到尿意。当发现膀胱腔内病变时，则需要在全麻下使用更大的硬性膀胱镜进行病变部位的活检或者切除。