认知行为疗法

《认知行为疗法》：　　沃尔普（1958）强调以交互抑制方式发挥对抗条件作用的机制。他的这一观念是受谢灵顿（Sherrington，1947）的研究所启发，后者发现如果有一组肌群处于兴奋状态，那么就会有一组拮抗肌群处于抑制状态，这一过程称为交互抑制。沃尔普将这个原理应用到焦虑治疗中，并指出如果呈现引发焦虑的刺激时伴有一个对抗焦虑的反应出现，就可以对焦虑反应进行彻底或部分的压制，尔后刺激与焦虑反应之间的联结就会弱化。因此，在系统脱敏疗法中，当个体逐渐地想象着面对引发更高焦虑的恐惧症刺激因素时，是将放松状态作为一种交互抑制因子以对抗持续上升的焦虑反应。　　然而，交互抑制的假设已经受到质疑，有研究发现针对引发恐惧的情境进行逐级想象暴露时，是否结合放松训练对治疗效果并无影响（Craskeeta1.，2008，for a review）。此外，即使放松确实会促进想象式系统脱敏疗法的效果，它的作用也只是提升了想象的生动丰富性，也就是说增强了自主神经的唤醒，但并没有实现放松的原本目的，即通过放松的生理反应对抗焦虑唤醒（Craskeeta1.，2008）。　　因此，主流研究已经不再依靠放松来对抗条件化焦虑反应。现在，暴露疗法的实施方式有很多。其中之一还是如同系统脱敏疗法一样会使用想象，但不伴有放松训练。想象暴露*适用于那些在真实生活中难以反复练习的刺激（如，空中旅行），或者刺激本身就是想象出来的（如，强迫症中的强迫意念，广泛性焦虑症的灾难化想象，或者创伤后应激障碍里的创伤记忆）。另一种日渐流行的方式是虚拟现实，它的优点就是可以实现对暴露时诸多参数的控制。例如，在治疗面对公众演讲的焦虑时，虚拟现实可以提供系统化的暴露设置方式，如调整不同的观众数量、不同的观众反应、不同的背景，等等。在治疗创伤后应激障碍方面，有时会采用写作暴露来实现对创伤的再体验。实景暴露或现实暴露，则常用于治疗各种焦虑症。例如，社交焦虑症患者要暴露体验社交场合，同样广场恐惧症患者要暴露体验开车或离家出门等情境。内在感觉暴露则是指重复而系统地体会那些引起恐惧的身体感受，这种方法*适合治疗惊恐障碍（如，反复地过度换气以克服对呼吸急促和感觉异常的恐惧）。不同方式的暴露方法也常常会结合使用。例如，通过写作暴露或想象暴露体验创伤记忆的时候，也会结合能够唤醒创伤的情境进行实景暴露。类似地，对于强迫意念的想象暴露常常会结合面向强迫刺激因素的实景暴露，而且针对恐惧情境的虚拟现实暴露也常常会与实际情境的暴露练习相结合。　　在暴露期间，通常会鼓励来访者充分地体验引发出的整体情绪反应，同时禁止采取任何形式的回避行为，无论是明显的还是较为微妙形式的躲避。另外，安全信号也需要逐渐移除，因为正如前面所述，安全信号会影响暴露疗法实施期间矫正学习的效果。暴露开始之初，需要在咨询时由治疗师给予指导、反馈和强化。有时，治疗师会示范如何实施实景暴露或内在感觉暴露，这对于某些情况极为有益，比如当来访者对是否进行暴露任务犹豫不决时，或者来访者并没有习得实施暴露时所需的技能（如，怎样靠近并触摸一个特定的动物）。在这样的情况下，治疗师会先示范，然后来访者再模仿。在经过治疗师指导的暴露之后，可以由来访者在生活中进行自我指导的暴露。如果某种行为并不适合在治疗师监督之下进行实景暴露，那么治疗师会和来访者共同设计一个现场暴露任务。在咨询时，来访者先以想象的形式演练现场暴露，然后才能在咨询间歇自行尝试现场暴露。来访者在下次咨询时对实施情况予以汇报，双方以协作的态度回顾收获并规划如何设计下一次的暴露练习。有时，像父母或伴侣这样的重要他人也会以教练指导的身份参与暴露练习。　　在治疗焦虑症时，暴露疗法既可以采用渐进法，逐步地暴露于引发更高焦虑水平的情境，也可以采用满灌疗法，即长时间不间断地暴露于引发高度焦虑的刺激之下。有几个研究已经发现满灌疗法可以取得与逐级暴露法同等的治疗效果，尽管这还需要更多的对比研究来支持，但至少对于那些愿意承担高强度暴露的个体而言，事实确实如此（e.g.，C.Miller，2002）。满灌疗法通常用于对创伤后应激障碍的创伤画面暴露和强迫症的强迫意念暴露，有时也会以实景暴露的方式让来访者体验惊恐障碍或广场恐惧症引发的恐惧情境。满灌疗法通常会引发高水平的生理唤醒和主观不适，至少在暴露的*初阶段是这样的。　　……