李福海临证心悟

　　《李福海临证心悟·全国优秀中医临床人才研修心得系列丛书》：　　“五个加减正气散”，见于《温病条辨》湿温病篇中。通过正气散的加减，体现了吴氏对湿病证治的丰富经验和灵活机动的辨证思想，对于现代湿病的治疗有现实指导意义。现简要论述如下。　　正气散，原名藿香正气散，出自宋代《太平惠民和剂局方》，主要功能为芳香化湿，解表和中，能治“伤寒头痛，憎寒壮热，上喘咳嗽，五劳七伤，八般风痰，五般膈气，心腹冷痛，反胃呕恶，气泻霍乱，脏腑虚鸣，山岚瘴疟，遍身虚肿，妇人产前、产后，血气刺痛，小儿疳伤”。吴鞠通《温病条辨·中焦篇·湿温》运用藿香正气散加减治疗湿郁三焦，随湿邪化寒化热之不同及所伤脏腑经络之各异，共设5种正气散加减法，分别如下。　　一加减正气散，是因“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽”而设，药物组成：藿香梗、厚朴、炒苦杏仁、茯苓皮、广陈皮、神曲、麦芽、绵茵陈、大腹皮。因本证属中焦湿温，无须解表，故去紫苏、白芷；病在中焦无须上提，故去桔梗、甘草；病为湿温去术之温燥；藿香用梗，取其走中不走外；加炒苦杏仁利肺与大肠之气；茵陈宣解湿郁；茯苓用皮以泻湿热之胜（因诸皮皆性凉）；麦芽鼓舞脾胃之气。　　二加减正气散，主治“脘闷、便溏、身痛、舌白”，病机为湿郁三焦，经络受阻，脾胃升降失常。仍取正气散之藿、朴、陈、苓祛湿滞；加防己走经络中湿郁；大豆黄卷能化蕴酿之湿热；由于“便溏”不比上条之“大便不爽”故加通草；薏苡仁利小便以实大便。　　三加减正气散，病机为秽湿着里，久则酝热，症见脘闷、苔黄，取正气散之藿、朴、陈、苓泻湿满，加炒苦杏仁利肺气，滑石清利湿中之热（以方测证当有小便黄）。　　四加减正气散，病机为秽湿着里，邪阻气分，脾阳为湿阻而不运，症见苔白滑，右脉缓，仍取藿、朴、陈、苓祛湿滞，加草果、山楂、神曲以运脾阳。.五加减正气散，治秽湿着里，症见脘闷、便泄，病机为寒湿困阻中焦，脾胃不和。仍用藿、朴、陈、苓外，又选原方中大腹皮、苍术运脾气，加谷芽一味升胃气。　　通过五个加减法，可以看出吴氏对湿病证治，始终以中焦为核心，分成湿热和寒湿两类，其中前三个加减法主要是用以治疗湿热秽浊之邪郁于三焦，后两个加减法和《温病条辨》中焦篇第43至53条主要用于寒湿内盛，即吴氏所说“后两条并人寒湿中”。对于该方的使用，要掌握其辨治要点，**要确认有湿邪存在，第二要辨其寒热，第三要抓住临床特点。如一加减正气散，是湿郁三焦有渐化热之象，湿热阻滞中焦，气机升降失常，表现大便黏滞不爽；二加减正气散是湿郁三焦并有经络阻滞之象，身痛是其特点；三加减正气散是秽湿郁久化热，苔黄明显，以上三条均为湿热；四加减正气散，为寒湿阻于气分，以苔白或滑腻，脉缓为特点；五加减正气散亦为寒湿内停，以脘闷、泄泻为特点，后两条应属寒湿，总体应表现苔白、脉缓。　　……