肛管直肠超声与综合影像对照图解(精)

**章 肛管直肠超声的现状及新进展 **节 肛管直肠超声发展及现状 医学超声成像是超声物理学、生物医学和现代化电子探测技术等相结合的技术，自20世纪70年代应用于临床以来，超声成像逐渐成为对病灶进行观察、分析、诊断和治疗的重要依据。近几十年来，超声发展速度快，技术创新多，尤其因其操作快捷简便、检查安全无创、成像实时高清、价格低、无辐射等优势，成为医学成像技术领域中不可缺少并难以取代的一种应用手段，深受临床医师的青睐和广大受检者的认可。 半个多世纪以来，超声检查在腹部、心脏、血管、妇产科、儿科等多个领域中已得到广泛的应用和发展，也因其巨大优势而作为某些部位的首选检查方法。同时，随着介入超声和超声治疗的加盟，超声引导下穿刺、治疗、震波碎石、造瘘等技术得到了迅速发展。相对于其他系统超声检查技术日新月异的发展，肛管直肠超声检查进展却相对滞后，大多数超声科医师对肛管直肠超声检查的认识还处于仅了解而未掌握的状态，临床医师对其是否能带来可观的临床效果持怀疑态度而缺乏支持力度。 随着人们生活节奏的不断加快，生活方式的不断变化，越来越多的人处于亚健康状态，肛肠疾病的发病率逐渐升高，但其难以启齿的发生部位及症状又给患者造成很大的心理压力和身体痛苦，这不仅会影响患者的生活质量，甚至还会威胁患者的生命。为协助解决临床问题，肛管直肠超声应运而生。肛管直肠超声检查技术可将超声与临床、生理、解剖、病理等诸多方面紧密联系起来，进行系统的反复的实践、研究与探索。尤其是近十年来，广大超声科同仁不懈努力，从临床常见肛肠疾病入手，紧密结合临床治疗方案、手术病理结果，并与CT、MRI反复对比，不断摸索、不断验证、不断总结，使此项超声检查逐渐得到国内外医疗界的认可而被应用于临床的诊疗活动中。 肛管直肠超声经历了二维灰阶超声、彩色多普勒超声、超声造影及三维超声等几个发展阶段。检查诊断技术则随着超声探头的优化而不断创新前进，从腹部凸阵探头、体表线阵探头到目前常用的直肠腔内探头。检查方式也从早期的经腹、经会阴等体外检查模式逐渐向经直肠腔内检查模式发展。 早在1952年，Wild研究了在直肠腔内放置超声换能器，以机械扫查的方法探查直肠壁，这成为日后直肠腔内超声（endorectal ultrasonography，ERUS）及其他腔内超声的先驱。ERUS检查时，探头可紧贴肠壁直接对病灶进行观察，具有良好的细微分辨率。与腹部或浅表超声相比，其优点主要包括①探头频率较体外超声相对高，其空间分辨力及准确率高；②该检查是将探头置于肛管直肠腔内，可清晰显示正常的肛管直肠壁各层结构，并能同时显示肛周各软组织结构；③尽可能地排除腹壁、肠道衰减和肠腔内气体的干扰。 正是由于腔内超声的快速发展，肛管直肠超声检查在各类肛肠疾病中的作用越来越大，特别是在直肠肿瘤性疾病和肛周感染性疾病的超声诊疗方面。 （一）直肠肿瘤性疾病 肠镜检查是较为重要的一种检查方法。但是肠镜检查也有缺点，主要包括不能明确肿瘤的浸润深度、周围组织是否浸润、远处淋巴结是否转移等情况；对于肠道周围的隆起性病变不能做出明确诊断；无法发现肠腔外生性或肛管直肠外部的肿瘤。 直肠肿瘤的影像学诊断主要依靠多层螺旋计算机断层扫描（multislice spiral computed tomography，MSCT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及ERUS等。MSCT具有良好的空间分辨力，能够较好地显示直肠肿瘤的存在，且检查快、敏感度高，其可较好地评估肿瘤侵犯周围组织及淋巴结的受累情况，但对直肠壁5层结构显示不清，因此对直肠癌浸润深度判断的准确性较低；同时，MSCT存在辐射及费用高等缺点。MRI的优点在于不受肿瘤位置及大小的限制，能对整个盆腔进行评估，尤其是能准确评估直肠系膜及环周切缘情况，对直肠癌分期的准确性高于CT。但MRI价格昂贵，可重复性差；而且对仅侵及黏膜下层或部分线肌层的肿瘤判断欠佳，对早期病变诊断率不高；且由于层厚及空间分辨力相对较低，可导致假阴性结果。 ERUS具有软组织分辨率高、操作简单方便、可重复性好、检查费用低、各级医院仪器拥有率较高等优势，被认为是直肠肿瘤术前分期的首选方法，目前已广泛应用于临床检查与诊断。欧洲肿瘤内科学会（European Society of Medical Oncology，ESMO）指南（2017版）、美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南（2018版）等欧美临床指南均推荐ERUS用于直肠癌的影像学诊断（表1-1-1、表1-1-2），*新的《中国结直肠癌诊疗规范（2020版）》亦推荐ERUS可用于早期直肠癌（T2期及以下）分期诊断，对肝脏转移瘤的筛查可采用超声造影检查。多项研究表明，ERUS与MRI在诊断直肠肿瘤分期中总的准确性相仿，但ERUS对于考虑局部切除的早期直肠肿瘤（T0、T1期）的诊断更具优势。据报道，ERUS诊断直肠癌T分期的准确性存在差异，总体准确率约为84%（63%～96%）。另有报道，应用腔内探头，超声对于直肠疾病总的检出率可达91.6%，肿瘤T分期与术后病理T分期比较，准确率可达81.2%。三维腔内超声准确性可达85.5%，双重超声造影技术准确率可达88.7%。有学者通过对42项研究（n＝5039）进行荟萃分析，探讨了ERUS对直肠癌T分期的准确性，将ERUS诊断的T分期与病理分期进行了比较，发现ERUS的敏感度为81%～96%，特异度为91%～98%，与早期癌症（88%）相比，其对局部晚期直肠癌（LARC）（95%）的敏感度更高。 表1-1-1 ESMO指南（2017版）原发性 注：括号内的方法为非首选。ERUS，直肠腔内超声；MRI，磁共振成像；CT，计算机断层扫描；US，超声；PET，正电子发射断层扫描；MDT，多学科团队 表1-1-2 NCCN指南（2018版）可切除 注：T1～2. N0应基于盆腔MRI（重选）或直肠腔内超声。环周缘在肿瘤距直肠系膜筋膜*近的距离处测量。 REC，本指南全文内相应编码图表（例如本图表编码REC-2） （二）肛周感染性疾病 超声和MRI目前已成为该类疾病影像学诊断的主力军。MRI具有软组织分辨率高、可多序列多方位扫描、可直接三维成像等优点。由于盆底器官运动少，利于采集高质量的MRI图像，能准确描绘肛周解剖结构，并较好地显示病灶的位置、与肛管直肠壁及肛周各组织的关系，为术前诊断及术后疗效评估提供准确依据。已经有越来越多的医院将MRI应用于肛瘘术前诊断中，但该检查费用昂贵、可重复性差，以及MRI造影剂对人体的不良反应等缺点影响了其作用的发挥。 超声因操作简单、实时动态、安全无创等特点而被广泛应用，特别是在基层医院被推广普及。肛管直肠超声检查在区分急、慢性化脓性病变，评估括约肌结构的完整性等方面发挥着越来越大的作用，现已成为结直肠外科医师首选的检查诊断手段。对于肛周感染性疾病，腔内超声**限度地提高了脓肿位置，以及肛瘘走行、支管、内口的诊断准确率，可帮助临床医师正确选择治疗方案、及时评价实施治疗的效果、节省术中探查时间、减少肛门括约肌损伤、提高手术成功率、缩短康复时间、降低术后复发率。 2011年，美国结直肠外科医师协会（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）推荐超声检查作为肛周感染临床诊治的常规检查方法，并在其所制定的2016版《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》中将超声和CT扫描、MRI、瘘管造影推荐等级列为ⅠB基于中等质量的证据强烈推荐，可适用于大多数情况下的大多数患者。无论是二维还是三维成像，无论是否使用过氧化氢等增强造影剂，超声对肛周脓肿和肛瘘的诊断及分类都是有效的，其手术结果符合率为73%～100%，特别是对马蹄形脓肿和瘘管性脓肿的辨别具有优势。德国外科学会和结直肠医师协会发布的《肛周脓肿临床指南（2017版）》及中国医师协会肛肠医师分会指南工作委员会发布的《肛周脓肿临床诊治中国专家共识（2018版）》等亦推荐将超声应用于肛周脓肿和肛瘘的诊断与分类。有学者对ERUS和MRI的肛瘘评估进行荟萃分析，两者的敏感度分别为87%和87%，其特异度分别为43%和69%，表明超声和MRI具有相同的灵敏度，特别是对于复杂的脓肿或瘘管。经会阴超声作为非侵袭性的检查方式与经直肠超声诊断肛周脓肿的价值相似；肛瘘瘘管造影术也是判断瘘管的有效办法，以上诊断方法联合使用可提高诊断肛瘘的准确性。另据报道，ERUS、MRI和麻醉下检查的准确率分别为91%、87%和91%，而两种影像学技术联合使用的准确率可接近100%。 目前肛管直肠超声已在部分医院顺利开展，并逐渐被临床医师认可，被受检者接受，在肛肠疾病的诊断和治疗方面发挥着重要作用，尤其是在肛管直肠肿瘤性疾病和肛周感染性疾病等方面，现已成为结直肠外科医师首选的检查手段。然而，肛管直肠超声在超声大家族中仍属小众项目，其临床应用在全国各级医院中所占比例仍然很小。我们希望越来越多的超声专业医师能增强对肛肠疾病的认识，掌握此项技术操作技巧，使其成为临床诊疗过程中的重要一环，并造福于患者。 第二节 肛管直肠超声新技术与应用 如今超声技术不断推陈出新，应用多模态超声技术已成为超声检查的发展趋势，肛管直肠超声检查亦不例外。在常规二维灰阶超声结合多普勒技术的基础上不断融入超声三维成像、超声造影、超声弹性成像及介入超声等新技术、新方法，不仅提高了超声诊断准确性，还为临床治疗提供了新依据，现在这些技术已越来越多地应用于肛肠疾病的临床诊断与治疗。 1.多普勒技术（Doppler technique） 其应用多普勒效应，接收血流形成的超声多普勒频移，从而检测血流、诊断疾病。多普勒超声技术可分为频谱多普勒技术和彩色多普勒技术（图1-2-1）。 （1）频谱多普勒可测量血流的流速、判断血流的方向及血流的性质。包括①脉冲波多普勒，换能器以短脉冲群方式发射超声波，在发射间歇期接收回波信号，受脉冲重复频率限制，不能测量高速血流。②连续波多普勒，不受脉冲重复频率限制，可测量高速血流，无距离选通能力。 （2）彩色多普勒以脉冲波多普勒技术为基础，用运动目标显示器、自相关函数计算、数字扫描转换、彩色编码等技术达到血流的彩色显像。其可显示血流的方向、血流速度的高低、血管的属性和血流的性质，但由于受探测角度的影响，其测量低速血流的能力受到限制。而能量多普勒在利用超声多普勒方法检测慢速血流信号的基础上，除去频移信号，仅利用由红细胞散射能量形成的幅度信号，可出色显示细小血管分布，不受血流角度的影响。 将多普勒技术应用于直肠肿瘤检查，不仅可以对肿瘤内的血流信号进行定性分析，而且可以依据血流动力学的变化进行定量分析，与单纯灰阶超声相比，其提高了诊断的准确性。其中，定性分析是根据肿瘤血流信号的丰富程度不同将血流分级，通常参考Adler血流半定量分级法（图1-2-2）：0级，肿瘤周边及内部无血流信号显示；Ⅰ级，肿瘤周边可见点状、线状血流信号或内部可见1～2个点状、短棒状血流信号；Ⅱ级，肿瘤内部可见3～4个点状、短棒状血流信号或1～2条较长的穿支血管；Ⅲ级，肿瘤内可见超过5个点状、短棒状血流信号或2条以上较长的穿支血管，可互相连接，交织成网状。有研究报道，直肠癌频谱为高阻型，直肠腺瘤为低阻型，直肠肿瘤的超声表现结合血流动力学特征有助于良恶性肿瘤的诊断及鉴别。另有研究表明，直肠癌局部血流信号的强弱能为推测病灶血管生成的状态或病灶发生转移的可能性提供一定的依据。此外，有研究显示，应用彩色多普勒血流成像评估新辅助治疗前后病灶内部血流分布情况时，治疗前病灶血流信号较丰富，以Ⅱ、Ⅲ级为主，治疗后病灶血供明显减少，