叶玲学术经验集:闽派中医肛肠名医传薪录

学术思想篇 **章 闽派中医肛肠名医叶玲学术思想 **节 注重整体观，强调辨证论治、内外治并举的重要性 一、注重整体观 整体观念是中医学的核心精髓，正如《丹溪心法》云：“有诸内者，必形诸外。”叶玲教授认为在治疗肛肠疾病的临床实践中，首先要注重整体观，用整体观念去认识肛肠疾病，以中医整体观为指导进行辨证论治，注意患病机体整体与局部相结合、机体与环境相结合，注意辨证与辨病相结合，注意内治与外治相结合、扶正与祛邪相结合。此外，肛肠外科疾病的手术治疗，同样强调以整体观为指导，重视“微创、微痛、少损伤”，强调“保形态、保功能”，保护手术部位形态及功能的完整性。 注重整体观，体现在强调详细询问病史，重视全身体检，必要的理化检查，肛门局部的指诊、镜检等，从中了解有无其他全身性疾病，并判断其与肛肠疾病的关系。临床辨证时，既要重视全身脏腑、经络、气血功能失调在疾病发病中的作用，又要注意局部病变对全身脏腑、经络、气血的影响，整体与局部辨证并重。例如，肛痈的辨证，除遵循八纲辨证和脏腑、经络、气血等辨证方法外，还需结合局部肿、痛、脓、溃的形色等特征进行辨证。肛肠疾病的局部病灶虽然表现在肛门部位，但常常是全身疾病的局部表现，故在临证中不拘泥于局部病灶的治疗，注重审证求因，对证用药才能疗效显著。例如，糖尿病或肺结核活动期等引起的继发性肛痈、肛瘘，白血病、糖尿病、红斑狼疮、慢性肾炎、白细胞减少症等疾病并发的肛门周围炎性反应等，直肠癌、肛管癌伴有的内痔出血等，特殊性肛瘘如溃疡性结肠炎、克罗恩病并发的肛瘘等，正是“有诸内者，必形诸外”的典型表现，此类情形更见整体与局部辨证相结合的重要性。 二、强调辨证论治的重要性 肛肠疾病在发病过程中，其局部必有不同程度的体征及症状出现，产生这些症状的原因各不相同，程度也不一。因此在临床上应重视中医辨证论治，审证求因，对不同的症状进行逐一分析，辨别它们的性质、程度及其与肛肠疾病的关系，再结合患者的全身表现，就能做出正确的诊断与治疗。 （一）辨证重视四诊 以问诊为**应诊方式，围绕主诉问，理清本次就诊的目的；从整体观问，了解与主证相关的生活质量；从患者的情志、睡眠问，观察患者的心理变化。例如，问排便，应注意询问大便的次数、性质、颜色、气味、时间、量及伴随症状。问便血，应询问便血量、出血方式、颜色、质地及持续时间。若先血后便，颜色鲜红，为“近血”，常见于肛门直肠疾病的出血，实证多见；若先便后血，颜色暗紫，为“远血”，多为肛管直肠以上部位的出血，虚证多见。问脱出，必须询问脱岀肿物的大小、诱发因素、与排便的关系和伴随症状。若经常脱岀，脱出后不能自行回纳，常为中气不足；若偶尔脱出，脱出时伴肛门剧痛，常为湿热下迫大肠；若脱出物嵌顿于肛缘，不能自行纳入，疼痛较甚者，多为气血瘀滞。疼痛是肛肠疾病常见症状之一，引起疼痛的病因、病机不同，疼痛的性质特点也不同，因此询问疼痛性质的特点有助于对疼痛的辨证施治。 临证必究触诊，这对判断疾病的性质，了解肛门功能状态十分重要。直肠指诊对判断肛门括约肌功能及有无直肠中下段肿瘤十分重要，指诊时应注意观察手套有无血染，便血颜色，脱出是否能回纳，肿物大小、质地、光滑度等。例如，肛周有溃口，触之有索状硬结通向肛内，常为肛痈溃后成瘘；肛周红肿，触痛明显，为热毒蕴结，气血运行不畅，属阳证实证；若肿处触之应指，为热毒炽盛酿腐成脓；若肛痈溃破之后，触痛仍明显，且有脓水溢出系余毒未净；若局部触及肿块界线不清，不热或微热，隐隐压痛，多为阴证、虚证。 （二）辨证与辨病相结合，先辨病后辨证 辨证论治是中医的灵魂，只有准确把握疾病的证才能把握疾病的本质，才能在临床中取得好的疗效。辨病的目的是认识和掌握疾病的现象、本质及其发生发展的规律，肛肠外科疾病先辨病以利于了解疾病，使治疗更有针对性。肛肠疾病大部分需手术治疗，术前术后疾病的邪正胜衰随着手术方式、患者体质的差异等的不同，均会有不同的表现，临床需辨证与辨病相结合，重视个体差异，因病、因证、因人而治。 例如，肛周脓肿，切开排脓后大多肿消痛减，脉静身凉，但一些特殊患者在排脓后仍有午后低热，形体瘦弱，伴有腹痛，便次增多，大便带有黏液，对这样的脓肿患者要考虑有特异性感染或炎症性肠病并发脓肿的可能，单纯予以切开引流，伤口往往不易愈合，且易复发，只有在积极治疗特异性感染及炎症性肠病的基础上加以切开引流，方能获效。但本病多为本虚标实，故治疗后期必须固本健脾，以扶正祛邪。 部分肛瘘患者手术后伤口久不愈合的原因，系湿毒不净，正虚邪恋，治当扶正祛邪，内外并治。例如，手术清创、拔根塞源治疗的同时，结合患者体质，进行辨证诊治，手术后期通常都为正虚邪恋，治疗应扶正祛邪，包括现代医学的营养支持，都是扶正的具体体现。肛瘘术后肛门括约肌受损，肛门收缩无力致肛门失禁，肾主二便，脾主肌肉，治疗当从补肾健脾升提入手。 （三）辨病主张中西医结合 中医着眼于宏观，是在系统论指导下的整体医学，强调天人合一，重视人体功能状态，强调个体差异，全面分析疾病的病邪性质和邪正盛衰状况，其不足是缺少利用科学手段对疾病内涵的病理生理分析。中医和西医是两种站在不同角度和层次把握人体健康的医学，具有等同的科学价值，有很强的互补性，临床上两者相结合，取长补短，可达到更好的诊疗效果。现代中医人也要对现代医学（科学）非常重视，只要对诊断和治疗有用，就积极吸收引进，把经验的诊断和现代仪器的检查结合起来，才能提高诊断水平。例如，慢性便秘的诊断，把中医的辨证和现代医学的结肠传输试验、排粪造影、3D直肠测压、盆底肌电检查等肛肠影像学、肛肠动力学检查相结合，明显提高了诊断水平；又如，对肛门直肠的肿物，强调做病理检查，以明确性质。临床遣方用药时，除了以中医传统理论为指导，釆用中医的望、闻、问、切四诊手段对疾病进行辨证论治外，有些疾病往往还需结合辨病，根据疾病的基本病理和中药传统药性与现代药理学来遣方用药。例如，治疗溃疡性结肠炎时，除了辨证施治外，还应根据电子结肠镜检查是否伴肠黏膜的溃疡、出血点等，选用具有改善肠黏膜血液循环、消除炎症细胞浸润、防止组织异常增生的中药。辨证论治与辨病选药相结合绝不是按照西医的诊断来选用中药治疗，而是立足于中医的理论，遵循中医整体观念和辨证论治原则，吸收西医对病因、病理的认识，按中医方剂君、臣、佐、使的组方配伍原则选药组方。 三、内治与外治相结合 肛肠病的治疗方法可归纳为内治与外治两大治法，应用时须根据患者体质情况与不同的致病因素，辨别阴阳寒热虚实，确定疾病的性质，然后制订内治和外治的法则。内治法是从整体观念出发，遵循审证求因、辨证施治原则进行处方用药。内治法一般应用于初期内痔肛痈、内痔出血、外痔感染、肛窦炎、直肠脱垂、直肠炎、结肠炎及肛肠疾病兼有其他严重疾病或年老体弱的患者。外治法是指运用各种手段直接作用于病变部位，从而达到治疗疾病或缓解症状的方法。中医整体观强调治病求本，外治是直取病灶，但内治则可以消除病理因素，弃内治外是“舍本求末”，弃外治内是“舍近求远”。根据肛肠疾病的特点，疾病所处阶段的不同，内外治兼用则可提高疗效，防止并发症、后遗症。应用外治手段，配合内治，能巩固临床疗效。例如，在治疗肛痈方面，十分注重内外兼治，并根据疾病的不同发展阶段，采用不同的治疗方法。在肛痈初起阶段，用清热解毒之剂内服外敷，强调以内治为主，外治为辅；在肛痈的脓成熟期应根据“急则治其标”原则，以外治为主行切开排脓术，配合内治法服用托脓排毒之剂减轻全身症状。例如，直肠脱垂的中医外治法首选注射术配合熏洗疗法，同时采用中药口服。熏洗坐浴疗法借助药力和热力的综合作用，发挥药效功用；中药保留灌肠可使药力直达病处，使药物的有效成分不被消化液破坏，且药物的吸收总量、吸收速度、生物利用度均比口服明显提高，使药力直接发挥作用。在治疗直肠脱垂全过程中应遵循“急则治标”“缓则治本”的原则，注重采用中医中药标本同治，达到内治固本、外治固脱、术后防复的目的，可根据不同病情采用不同内外治疗结合的方案以达到理想的治疗效果。 第二节 秉承“加速康复外科”理念，重视“微创、微痛、少损伤”，强调“保形态、保功能” 一、秉承“加速康复外科”理念，提高诊疗效果和患者满意度 加速康复外科（enhanced　recovery　after　surgery，　ERAS）是指采用循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应，减少并发症，提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的。其重点在于提高和优化手术方案的选择及围术期的管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛管理、预防感染及术后并发症等，以提高治疗效果、减少术后并发症、加速患者康复、降低医疗费用、减轻社会及家庭负担等［1］。 “加速康复外科”虽然是21世纪医学一项新的理念和治疗与康复模式，但叶玲主任在近40年的行医生涯中，始终坚持术前与患者充分沟通，根据患者实际病情与诊疗需求，个体化制订手术方案，术中重视“微创、微痛、少损伤”的手术原则和“保形态、保功能”的手术理念，术后通过中药辨证施治、内外治并举的方式，为患者制订术后康复方案，她的围手术期治疗思路及方法正好与“加速康复外科”理念不谋而合，也是叶玲主任能够成为闽派中医肛肠名医的缘由之一！ 二、重视“微创、微痛、少损伤”，强调“保形态、保功能” 在肛肠疾病的手术治疗上，叶玲教授尤其重视“微创、微痛、少损伤”，强调“保形态、保功能”。手术操作提倡手法轻巧，合理设计手术切口，如将扩肛手术的切口设计于截石位7点位，这样既减少术后创面的数量，减少对魄门皮肉筋脉的损伤，更好地保护手术部位形态及功能的完整性，也避免因魄门的特殊位置和构造造成6点位创面迁延难愈的风险，更多地为魄门这个方寸之地保留一份生机。叶玲主任认为常见肛肠科中医手术疗法包括注射术、结扎术、套扎术、挂线术，均体现出了“微创、微痛、少损伤”及“保形态、保功能”的手术理念，是中医肛肠手术的精髓，我们在临床中应传承发展与光大。 在肛肠疾病治疗过程中，叶玲主任不断改进传统手术方式，丰富了肛肠疾病的手术方法。例如，在行消痔灵注射术时，改进了传统的消痔灵四步注射法，采用简单易行的消痔灵两步注射法，其临床治疗效果不亚于传统四步注射法。同时提倡多种疗法联合运用，以期迅速解决患者病痛。例如，在治疗脾虚气陷型直肠脱垂的过程中，采用消痔灵直肠黏膜下注射法的同时，运用中药补气紫芨灌肠液保留灌肠、中药补中益气汤口服、中药固脱苦参汤坐浴熏洗等治疗。上述每种治疗方法在临床上对脾虚气陷型直肠脱垂的治疗效果均得到了证实，使得它们的联合运用达到事半功倍的效果。 三、主持制定《痔病加速康复围术期管理策略专家共识》初稿 为进一步推动加速康复外科理念在痔病的规范化合理应用，使更多肛肠外科医生了解ERAS的实质和精髓，中国女医师协会肛肠专业委员会组织部分肛肠病专家成立肛肠加速康复专家共识撰写小组，组织国内相关专家根据现有的临床研究及经验，结合《中医肛肠科常见病诊疗指南》中痔病诊疗方案，对文献数据资料进行整理、分析与挖掘，召开多次专家讨论会，同时结合国内外相关文献，遵循循证医学原则，并邀请国内著名肛肠病专家共同商讨后形成《肛肠加速康复围术期管理策略专家共识》初稿，以提高临床疗效，规范临床过程，满足科研需要。该专家共识包括痔病、肛裂、肛周脓肿、肛瘘、直肠阴道瘘、直肠脱垂等六个病种，分别由中国女医师协会肛肠专业委员会杨巍会长等六位正副会长牵头起草制定。其中《痔病加速康复围术期管理策略专家共识》初稿由叶玲副会长牵头起草制定。 第三节 形成系列中医肛肠病经验方 叶玲教授在运用中医药治疗肛肠疾病的临床实践中，形成了系列中医肛肠病经验方，在重点专科建设过程中，将临床经验方加入制定的福建中医药大学附属第二人民医院中医肛肠病诊疗方案中，并在临床实践中实际运用，取得了很好的临床疗效，已形成一