医院感染监控执行手册

上篇医院感染组织与职责

**章医院感染管理组织与职责2

**节医院感染管理组织2

第二节医院感染管理岗位资质3

第三节医院感染管理职责4

下篇医院感染监控执行标准

第二章医院感染监控标准预防10

**节标准预防概述10

第二节医院感染风险评估12

第三节标准预防培训14

第三章手卫生15

**节手部病原体15

第二节手卫生标准18

第三节手卫生实践20

第四节手卫生评判标准24

第五节手卫生标准及步骤28

第六节手卫生注意事项31

第七节手卫生依从率33

第四章个人防护装备41

**节口罩41

第二节面罩与防护头罩45

第三节隔离衣与防护服46

第四节其他防护装备47

第五节正确使用个人防护装备（PPE）47

第五章职业防护与隔离措施52

**节锐器伤概述52

第二节锐器伤防护57

第三节隔离措施概述67

第四节隔离方案实施76

第六章医院环境清洁与消毒82

**节病原微生物管理82

第二节环境清洁管理84

第三节医疗区域与环境卫生84

第四节病区环境清洁消毒方案91

第五节空气清洁消毒实施方案98

第六节空气清洁消毒流程100

第七节病室床单位清洁消毒管理105

第八节清洁用品的终末消毒106

第九节保洁员岗位工作细则112

第十节医院建筑工程与医院感染风险管理113

第七章无菌技术115

**节无菌技术概述115

第二节无菌物品使用规范116

第三节医疗仪器设备感染质量监测及维护123

第四节床位及被服清洁与消毒132

第八章医院感染目标性监测135

**节导管相关血流感染135

第二节导尿管相关尿路感染141

第三节呼吸机相关性肺炎（VAP）145

第四节手术部位感染控制标准148

第五节微生物标本管理153

附录A医院感染管理执行评价177

附录A.1医院感染管理质量追踪评价项目177

附录A.2医院感染管理执行评价表178

附录A.3医院感染管理工作计划评价表187

附录A.4感染患者隔离措施落实追踪评价表189

附录A.5与医院感染防控相关的医疗仪器设备招标采购追踪评价表191

附录A.6感染控制风险评估192

附录A.7手卫生依从率/正确率追踪评价表193

附录A.8病区手卫生产品布点成效评价表196

附录A.9手卫生设施检查评价表198

附录A.10感染高风险科室工作人员手卫生效果监测评价表199

附录A.11病区环境清洁率检测（荧光法）评价表200

附录A.12科室医疗废弃物处理成本评价表202

附录A.13医疗废弃物/污染被服处理流程检查评价表203

附录A.14医疗护理用品消毒处理及消毒液浓度监测评价表206

附录A.15医疗护理用品清洁/消毒处理及消毒液浓度监测评价表207

附录A.16病区复用医疗器械终末处理评价表208

附录A.17一次性高值耗材毁型处理抽查评价表209

附录A.18医院感染职业暴露风险监测评价表210

附录A.19标准预防防护用品检查评价表211

附录A.20呼吸机使用保养评价表213

附录A.21呼吸机消毒效果微生物检测评价表214

附录A.22医用冰箱温度监测评价表214

附录A.23病床清洗消毒抽查评价表216

附录A.24空气消毒净化器维护效果评价217

附录A.25空调系统维护效果评价表218

附录A.26洁净医疗用房巡查评价表219

附录A.27净化空调系统维护抽查评价表220

附录A.28洁净工作台/生物安全柜使用与性能监测评价221

附录A.29重点科室空气、物体表面、手消毒效果监测结果222

附录A.30内镜清洗消毒灭菌效果监测月/季度记录223

附录A.31血液净化液体质量监测及设备维护监测224

◎血液净化液体微生物学监测每月记录224

◎血液净化内毒素每月监测记录225

◎血液净化用水理化指标每周监测记录226

¤血液净化用前处理装置即时维护记录（科室建立登记本）227

¤血液净化用反渗透装置即时记录228

◎水处理设备维护保养每月记录229

◎蒸汽灭菌器供给水每月监测记录229

¤压力蒸汽灭菌器BD即时实验记录表（模板科室建立登记本）230

¤压力蒸汽灭菌器运行即时记录表（模板科室建立登记本）231

◎压力蒸汽灭菌效果检测每周记录232

◎器械清洗质量监测每日记录表233

◎医院污水理化含量监测每日记录表234

¤医院污水微生物排放监测即时记录表235

附录A.32临床科室传染病培训细则实施评价表236

附录A.33传染病防控知识全员培训课程落实评价表236

附录A.34感染性（传染性）疾病处理评价表237

附录A.35临床路径变异（院内感染导致）病例处理评价表238

附录A.36静脉输液/输血不良反应（感染性）监控评价表239

附录A.37保洁员每周工作效果评价表240

附录A.38保洁效果评价表241

附录A.39病房配餐操作卫生管理评价表242

附录B感控相关英文专业词汇243

参考文献249