实用急危重症诊疗与护理

　　《实用急危重症诊疗与护理》：　　（三）非类固醇消炎药　　非类固醇消炎药常见的有阿司匹林、舒林酸、对乙酰氨基酚（扑热息痛）和保泰松等。通过直接局部作用和系统作用损伤黏膜。其是弱酸脂溶性药物，在胃酸环境下溶解成非离子状态，药物使黏膜的通透性增加，破坏黏液碳酸氢盐的屏障稳定性，干扰细胞的修复和重建。非甾体抗炎药（NSAID）进入血液循环后和血浆清蛋白结合，抑制环氧合酶-1（COX-1）活性，导致内源性的前列腺素的合成减少，削弱胃黏膜屏障对侵袭因子的防御能力。　　（四）胃黏膜防御机制的障碍　　正常的胃黏膜的防御机制包括黏膜屏障的完整性、丰富的黏膜血流、细胞更新、前列腺素、生长因子等。当外界的食物、理化因素和酸性胃液损伤上述屏障后，可导致溃疡的发生。　　（五）胃十二指肠运动异常　　胃排空加快，十二指肠的酸负荷增加，导致黏膜受损，诱发十二指肠溃疡，胃溃疡患者存在胃排空的延迟和十二指肠一胃反流，影响食糜的推进速度，刺激胃窦部G细胞分泌促胃液素（胃泌素），增加胃酸分泌。　　（六）遗传因素　　消化性溃疡患者一级亲属中发病率明显高于对照组人群，单卵双生儿患相同溃疡病者占50%，因此遗传特质可能是消化性溃疡的因素之一。　　（七）环境因素　　本病具有显著地理环境的差异和季节性，在美英等国，十二指肠溃疡比胃溃疡多见，在日本则相反，秋冬和冬春之交是溃疡的好发季节。　　（八）精神因素　　心理因素可影响胃酸的分泌，例如愤怒使胃酸分泌增加，抑郁使胃酸分泌减少。　　（九）与消化性溃疡相关的疾病　　有些疾病的胃溃疡的发病率明显增高，密切相关的疾病有胃泌素瘤、系统性肥大细胞储积病、肝硬化、尿毒症、肾结石等。　　二、临床表现及特征　　（一）临床表现　　本病的临床表现不一，多表现为中上腹部反复发作性节律性疼痛，少数患者无症状，或以出血穿孔等并发症为首发症状。　　1.疼痛部位　　患者多数以中上腹部疼痛为主要症状。十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部，或在脐上方；胃溃疡的疼痛多位于中上腹部偏高处，或剑突下、剑突下偏左处。胃或十二指肠后壁溃疡，特别是穿透性溃疡可放射致背部。　　2.疼痛的程度和性质　　疼痛多呈隐痛、钝痛、刺痛、灼痛或饥饿样疼痛，一般可以耐受，剧烈疼痛提示溃疡穿透或者穿孔。　　3.疼痛的节律性　　溃疡疼痛与饮食之间可有明显的关系。十二指肠溃疡的疼痛好发于两餐之间，持续到下次进食时，表现为“饥饿痛”，个别患者由于夜间胃酸偏高，可发生“夜间痛”。胃溃疡的疼痛发生不规则，常在餐后一小时内发生，经1-2h缓解，下次进餐时再次出现。　　4.疼痛的周期性　　反复发作时消化性溃疡的特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。秋末至春初季节常见。　　5.影响因素　　疼痛受精神刺激、过度劳累、饮食不慎、药物影响、气候变化时加重，休息、进食、服用制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等方法而减轻和缓解。　　（二）体征　　溃疡发作期，中上腹部可有局限性的压痛，程度不重，其压痛部位多于溃疡的位置基本一致，有消化道出血者可有贫血和营养不良的体征。　　（三）辅助检查　　1.内镜检查　　内镜检查是确诊消化性溃疡的主要方法，在内镜直视下可确定溃疡的部位、大小、形态、数目，结合活检组织病理检查，可以判断溃疡的良恶性以及分期。日本内镜学会将消化性溃疡的内镜表现分为3期：活动期（A期）、愈合期（H期）、缓解期（S期）。　　2.X线钡餐检查　　钡剂填充溃疡的凹陷部分所造成的龛影是诊断溃疡的直接征象。正面观龛影呈圆形或者椭圆形，边缘整齐。四周皱襞呈放射状向壁龛集中，直达壁龛边缘。　　3.Hp检测　　对消化性溃疡进行Hp检测已成为消化性溃疡的常规检查项目，但应该在排除近期使用质子泵抑制剂、铋剂、胃黏膜保护剂和抗生素等药物造成的假阴性结果。　　三、诊断及鉴别诊断　　病史是诊断消化性溃疡的初步依据，根据本病的具有的慢性病程，周期性发作、节律性中上腹部疼痛等，可做出初步诊断。内镜检查和X线钡餐检查是确诊手段。鉴别诊断如下。　　1.胃癌　　两者的鉴别比较困难，除病史和报警症状外，主要依靠内镜活检组织病理学检查。　　2.功能性消化不良　　患者常表现为上腹部疼痛、反酸、嗳气、胃灼热、上腹部饱胀不适等。内镜检查呈正常或仅为轻度的胃炎。　　3.慢性胆囊炎并胆结石　　疼痛与进食油腻有关，位于右上腹部、并放射致背部，伴发热、黄疸的典型病例不难鉴别，不典型者可通过腹部超声或者ERCP鉴别。　　4.促胃液素（胃泌素）瘤　　促胃液素（胃泌素）瘤又称Zollinger-Ellison综合征，由于胰腺非B细胞瘤分泌大量的促胃液素（胃泌素）所致，肿瘤往往较小，生长慢，多为恶性。大量的促胃液素（胃泌素）可致胃酸的分泌量显著增高，引起顽固的多发的溃疡，异位溃疡，易发生出血、穿孔、多伴有腹泻和明显消瘦。胃液分析、血清促胃液素（胃泌素）检查和激发试验有助于促胃液素（胃泌素）瘤的定性诊断。　　……