护理临床与实践

　　《护理临床与实践》：　　（1）卧床期：即从发病到病情相对稳定，一般为发病后1～3天。目的是防止压疮、肢体变形、关节挛缩，促进心肺功能及预防并发症，但应尽可能缩短卧床期，及早指导病人进行床上主动活动。此期康复护理的主要内容包括保持抗痉挛体位、体位变换、被动关节活动训练和早期床上活动等。　　1）保持抗痉挛体位：抗痉挛体位，又称“良肢位”，是指为了防止或对抗痉挛姿势、保护肩关节及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位。脑卒中偏瘫的恢复过程中迟早会出现典型痉挛姿势，故从发病**天起就应使患者保持抗痉挛体位。早期注意床上的正确体位，对防止痉挛姿势的出现和预防继发性损害（如足下垂、足内翻、肩关节脱位等）有重要意义。　　2）注意体位变换：应每2小时翻身1次，目的是预防压疮和肺部感染，并通过体位和肢体的伸屈肌张力的变化预防痉挛模式出现。在进行体位转换中要注意：从患者的肩胛处托起患肢，以免因用力牵拉患肢而造成肩关节软组织损伤和肩痛。此外，对于深昏迷、生命体征不稳定的重症脑卒中患者应禁止或谨慎翻身。蛛网膜下隙出血的患者要观察4周左右才能谨慎地开始康复训练。　　3）关节被动活动：为了保持患者的关节活动度完整，预防关节粘连和挛缩的产生，促进肢体血液循环和增强感觉输入的作用，因此，维持关节活动是早期康复治疗不可缺少的措施。一般在脑卒中发病数日后即可开始，每日2～3次，每次每个关节活动3～5遍，直至主动运动恢复。关节活动度训练以不引起各关节疼痛为原则。关节被动活动时需注意：活动顺序，先健侧再患侧，先肢体近端再远端（即由大关节到小关节），动作要轻柔缓慢；活动范围，幅度从小到大，循序渐进，缓慢进行，切记粗暴与急于求成；活动重点，以抗痉挛模式的活动为主。如肩外旋、外展、前臂旋后、腕背伸和指伸展以及下肢伸髋、屈膝和踝背屈等。　　4）早期床上活动：一旦病人神志清醒，生命体征稳定，体力有一定程度的恢复，就应早期指导病人进行床上主动活动（床上主动翻身及桥式运动）。桥式运动训练：患者仰卧位，嘱两腿屈曲，双足平放床上。护理人员站在患侧，一手放在患膝上，协助病人向前向下拉压膝关节，另一手放在患侧臀下，指示病人抬起臀部（伸髋），抬起保持10分钟，休息10分钟，再做轮回。一天2次，每次半小时。　　（2）坐位期：通常患者的病情及生命体征稳定后应尽早进行坐位训练，其内容包括：康复基础训练、床边坐位、坐位平衡训练、床上转移训练、ADL训练等。正确的坐姿：患者双脚平放在地上，护理人员指导病人伸腰挺胸，头颈保持直立使整个脊柱垂直于骨盆，上身的重心平分在两侧臀部，两上肢自然放在体侧或大腿上。当进行从坐到站和从站到坐的训练时，应紧密与日常护理工作结合，并加强安全保护。坐位训练中应注意：坐位训练时应逐步起坐，如无头晕等不适症状，可逐渐加大角度，依次取30°、45°、60°、80°，直到能保持90°坐位，避免半卧位，以免强化伸肌优势。坐位训练前、后要注意观察患者的心率、脉搏和血压等以防直立性低血压。当前一次能坚持30分钟而无体位性低血压表现者可过渡到下一阶段的训练。患侧的上肢应予保护（支撑物支持），以防止肩关节半脱位。此外，可同步指导患者进行日常生活能力的训练，帮助掌握日常生活技能，加进食、穿脱衣服、洗脸、刷牙和进行自主排泄等训练。　　（3）离床期：一旦患者坐位能维持30分钟以上就可进入此期，又称起立期。通常在发病后第5～15天。离床期的康复训练包括：基础训练、站立训练（平行杠内站立训练、站立重心转移、单肢负重训练）、日常生活能力（ADL）训练及床一椅之间转移训练。站立时头要向前直视，躯干挺直，臀部前挺以保持伸髓、膝微屈、足跟触地，双下肢同等负重。在配合进行站立训练时，要注意患者的站姿，以及患肢负重的情况，并应经常提醒其尽量使患侧负重，抬头看前方，防止仅用健肢支撑站起的现象。站立训练时一方面要多鼓励患者，使患者保持积极的心态，另一方面应加强安全保护，控制节奏，避免过度用力或过度疲劳。在使用矫形支具时，要注意松紧适度，观察皮肤有无红肿、破溃等。　　（4）步行期：一般在发病后的第8～21天进行。在独立站立达30分钟并有移动能力时即可进入步行训练。恢复步行是大多数偏瘫患者的基本要求，也是脑卒中康复的重要目标之一。在步行前应先进行患腿前后摆动、踏步、屈膝、踝背屈练习。训练时，应给予必要的保护和协助。训练包括：平行杠内步行训练、扶拐步行训练、独立步行训练等，训练应逐渐增加难度，并经常提醒患者抬头看前方。　　（5）恢复期：一般在发病后1个月左右，患者在独立行走50m的基础上进行室外步行，即上下楼梯训练、斜坡行走训练等实用性步行训练，并配合继续肌力强化训练和ADL训练等。　　根据运动康复治疗程序做好相应的肢体康复护理，从床上正确体位的摆放一早期床上活动一起坐训练一坐位训练一站立训练一步行训练一上下楼梯训练（见康复护理实训四～六），其中以第1～2阶段*为重要，且适合于任何患者。根据总的康复计划和患者的具体情况来制订详细的护理计划，结合日常生活活动所需进行训练，帮助患者尽可能达到日常生活自理。此外，在训练过程中可采用一些器具或自助具等，帮助患者在ADL训练中学习独立自立。　　4.感觉障碍的康复护理　　应告知患者及其家人，应避免烫伤、冻伤，严禁使用热水袋，并注意保暖；有深感觉障碍者行走需有人陪伴，避免在高低不平的路上行走，以免摔伤。　　5.吞咽障碍的康复护理　　患者发生吞咽障碍时，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，甚至有拒食等。同时，吞咽功能障碍可造成水和营养成分摄入不足，易引起吸入性肺炎和窒息，从而严重影响病人的生活质量。医护人员应给予理解和安慰，配合治疗师进行间接吞咽训练和进食的训练，坚持每日训练至少2次。当病人神志清楚、认知正常、能交流、病情稳定，即可开始吞咽功能训练。吞咽功能的训练包括间接吞咽训练，即基础训练（针对吞咽活动有关器官的训练）和直接吞咽训练（进食的训练）。　　（1）基础训练　　1）舌肌训练：让患者舌做水平、后缩、侧方运动和舌背抬高运动，并用勺或压舌板给予阻力。或者用舌尖舔下唇后转为舔上唇，按压硬腭部等。如果不能做自主运动，可由医护人员用纱布轻轻持舌进行上下左右运动。　　2）咽部冷刺激与空吞咽：先要求患者自主屏住呼吸，关闭真声带。用冰棉签轻轻刺激患者软腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性，然后嘱患者做空吞咽动作，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样可以清除咽部的滞留食物。　　……