张伦忠教授临床经验集

　　（二）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死　　动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是在颅内、外供应脑部动脉血管壁病变基础上，由于流变学等各种因素作用，形成血栓，致使供应范围脑组织梗死性坏死，发生偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲及其他神经系统症状与体征，或精神症状的一种脑血管疾病。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是急性脑血管疾病之一，为常见病、多发病。该病死亡率较低，但致残率较高。　　1.病因与发病机制　　脑动脉粥样硬化主要发生在供应脑部的大动脉和中等动脉，管径约500μm以上，是全身动脉粥样硬化症的组成部分。脑动脉粥样硬化好发于颈动脉起始段、颈内动脉近分叉处和虹吸段，大脑中动脉起始段，椎动脉、基底动脉和主动脉弓。　　脑动脉粥样硬化*严重的部位在颈内动脉近分叉处和基底动脉的上段，基底动脉的中、下段和椎动脉、大脑中和后动脉则较轻。虽然脑血管壁已有病变，但不是立即一定发生脑血栓形成。常常在其他因素的作用下，如睡眠、脱水、休克，血压下降，血流变慢，心律失常，血黏度升高，以及血凝固性增加等导致血栓形成。血管壁病变与诱发因子的存在，血小板及纤维素等有形成分黏附、聚集、沉着，形成血栓，并渐扩大，直至动脉完全闭塞，导致脑组织梗死，其程度与动脉血管闭塞的快慢、部位与侧支循环情况等有关。　　2.诊断　　（1）临床表现：局限性脑损害表现因阻塞的动脉不同而临床症状与体征亦各异，较为复杂，常见如下几种情况：①颈内动脉阻塞：并以大脑中动脉阻塞综合征形式表现出来，出现病变对侧偏瘫，包括面部与舌部肌肉，上、下肢瘫均匀；偏身感觉障碍，包括深、浅感觉；偏盲，为黄斑回避的同向性；精神症状，包括哭笑无常，言语无伦次，激动，烦躁，理解力、记忆力与定向力障碍；失语，呈运动性、感觉性或混合性。另外，可出现单眼失明，颈区闻到血管杂音，或有视神经萎缩等。②大脑中动脉阻塞：在颈内动脉分支出大脑中动脉起始处产生梗阻，其供血的皮层与深部结构全部遭受缺血性损害，多为进展型，历经3～5天，出现病变对侧完整偏瘫（包括面、舌肌中枢性瘫痪）、偏身感觉障碍与偏盲，若主侧半球受损时，出现混合性失语。有时精神反应迟钝。此类阻塞，梗死广泛，脑水肿严重，出现头痛、恶心与呕吐等颅内压升高症状，并致脑疝，患者表现昏迷，一侧或双侧瞳孔散大（开始为一侧散大，两侧不等）．呼吸障碍，呈潮式，或自主呼吸停止，逐渐加剧危及生命。③大脑前动脉阻塞：此动脉阻塞少见。当其皮层支阻塞致大脑半球内侧面梗死，表现病变对侧不完整偏瘫（中枢性），下肢重，上肢轻或无瘫痪；下肢皮层感觉减退；膀胱、直肠功能障碍，失去控制，常有失用症。大脑前动脉深支阻塞，致苍白球、内囊前支梗死，出现病变对侧面、舌肌与上肢中枢性瘫痪，感觉无明显损害。④椎基动脉系统阻塞：此系统血管阻塞较颈内动脉系统为少。其阻塞致大脑半球后部、底面、脑干与小脑梗死。当其分支小脑下后动脉阻塞时致延髓外侧与小脑部分梗死。表现病变同侧与对侧躯干、肢体感觉减退；病变同侧软腭麻痹；咽反射减弱与消失；病变同侧上下肢共济失调；病变同侧前庭功能障碍，向病侧倾斜；病变同侧霍纳征阳性（睑裂变小，眼球后凹陷与瞳孔缩小）。椎动脉合成的基底动脉旁正中分支阻塞时，致脑桥腹内侧梗死，表现病变侧外展、滑车与动眼神经麻痹与对侧上下肢麻痹，有时出现凝视。如为基底动脉主干阻塞时，致脑桥与中脑广泛梗死，出现面神经、外展神经、三叉神经麻痹，四肢麻痹，昏迷、高烧，患者迅速死亡。椎动脉的分支小脑上动脉阻塞时，致小脑梗死或伴有一侧脑桥梗死，表现病变同侧肢体共济失调，肌张力降低，眼球水平性震颤等。有时表现急剧的颅内压增高，导致小脑扁桃体疝，引起迅速死亡。大脑后动脉阻塞致顶枕部梗死，表现偏盲、一过性黑蒙、体象障碍（对自身肢体或其他器官感知障碍）、失认与失用症等。如影响至深支供血，出现偏身感觉障碍与锥体外系症状。　　（2）辅助检查：①CT和MRI扫描：常规的CT和MRI扫描可以鉴别梗死和出血，排除其他疾病，明确中风的部位。对于动脉粥样硬化性脑血栓形成脑梗死，CT的阳性发现明显低于MRI，尤其在脑干、小脑和静脉窦血栓形成。弥散MRI技术使临床能在超早期发现脑内缺血性损害，6h内弥散加权MRI阳性达100%，而常规MRI几无阳性。弥散加权MRI技术检查能够明确区分新旧病灶，同时应用灌注MRI可反映缺血损害区域的血流灌注，结合MRS检查了解病灶区的代谢物质变化（乳酸、谷氨酸等）。②脑血管造影检查：血管性疾病的证实须血管造影检查。通常，动脉插管血管造影检查可以选择用于怀疑有手术指征的颅外颈动脉病变，或鉴别颅内血管炎、颈或椎动脉内膜分层等疾病。临床上开始应用MRA检测颅内大血管的狭窄、动脉瘤和其他血管病变，但是其灵敏度仍不如传统的动脉插管血管造影检查。③超声血管检查：动脉粥样硬化性脑血栓形成是全身动脉粥样硬化的一部分，尤其是颈动脉系统的动脉粥样硬化（包括颅内和颅外血管）。应用传统的二维超声血管检查可以发现颅外颈动脉的狭窄或斑块，并测量血管管径和流速。对于颅内颈内动脉系统，选择多普勒超声血管检查，但是仅仅间接反映颅内各大动脉的流速，无法了解血管的狭窄，必须结合MRA或脑血管造影检查。　　……