传染病学(第2版)

**章 总论 掌握传染病、感染性疾病、感染、免疫的概念；掌握传染病的特征、预防及治疗原则。理解传染病、感染性疾病的含义并正确区分两者的异同。通过学习传染病的临床特征、发病机制和流行特点，掌握传染病的病史采集要点和诊断思路。 传染病(communicable diseases)是指由病原微生物(如病毒、细菌、真菌、衣原体、立克次体、支原体、螺旋体)和寄生虫(如原虫、蠕虫、医学昆虫)感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可致流行的疾病。 人类的历史进程中不乏与传染病的斗争史。我国古代称传染病为疫、瘟疫、温病等，古代医学家在传染病的防治中积累了丰富的经验。远在两千多年前，《内经素问》就有记载未病先预防的重要性，唐代孙思邈的《千金方要》、明代李时珍的《本草纲目》对传染病的预防有明确而具体的阐述。16世纪我国民间就采用人痘接种预防天花，开创了免疫学方法预防传染病的先河。东汉张仲景的《伤寒论》，明末吴有性的《瘟疫论》，清代叶天士的《温热伦》、吴鞠通的《温病条辨》等著作，对传染病的病因、发病机制、辨证施治等形成了系统的论述。我国历代医学家对传染病防治的探索、为传染病学的发展做出重大贡献。在中华人民共和国成立前，卫生条件低下，医药水平落后，传染病流行猖獗，中华人民共和国成立初期我国就有1100余万人患血吸虫病、3000多万人患疟疾、2400多万人感染丝虫病、50余万人患黑热病。新中国成立后，在“预防为主”的卫生方针指引下，开展了以除害灭病为中心的爱国卫生运动，推行预防接种，传染病防治工作取得了巨大成就，天花已被消灭，鼠疫已基本控制，五大寄生虫病(疟疾、血吸虫病、丝虫病、钩虫病及黑热病)的发病数大幅下降。目前，虽然传染病已不再是引起死亡的首位疾病，但很多传染病，如病毒性肝炎、流行性出血热和感染性腹泻等仍广泛存在；已被消灭的传染病仍有死灰复燃的可能；新发传染病包括变异病原体感染也蠢蠢欲动，如传染性非典型肺炎及甲型H7N9禽流感的肆虐。因此，对传染病的防治研究仍要坚持和强化，为了维护全人类的健康而奋斗！ 传染病学(lemology)是研究传染病在人体内发生、发展、转归的原因和规律，并不断研究其早期诊断和治疗的方法，促使患者恢复健康，进而控制传染病在人群中发生的一门临床学科。其重点在于研究这些疾病的发病机制、临床表现、诊断和治疗方法，同时兼顾流行病学和预防措施的研究，做到防治结合。流行病学是研究特定人群中疾病、健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病和促进健康的策略和措施的科学。传染病学与流行病学虽然研究对象和任务各异，但彼此关系密切，*终分别从个体和群体水平消灭传染病。另外，传染病学与微生物学、免疫学、人体寄生虫学、流行病学、病理学、药理学和诊断学等学科有密切的联系，掌握这些学科的基本理论及技能对学好传染病学必有巨大的补益。 **节 传染病的特征 一、基本特征 传染病具有以下四个基本特征是与其他疾病的主要区别，但在临床实践中，医务工作者应综合考虑这些基本特征。 (一)病原体 每种传染病均有其特异的病原体(pathogen)，病原体可以是微生物或寄生虫。历史上大多传染病都是先认识其临床和流行病学特征，然后才认识其病原体的。特定病原体的检出在传染病的诊治中具有重大的意义。随着显微镜的发明和病原微生物学的发展，对传染病病原体的认识也逐渐加深，并有可能发现新型病原体。 (二)传染性 传染性(infectivity)是传染病与其他感染性疾病的主要区别。传染性意味着有活性的病原体能排出体外，并能通过特定途径感染他人。因而，传染病患者必须隔离，而其他感染性疾病患者不需隔离。传染期是传染病患者有传染性的时期，此期在某种特定传染病中相对恒定，可作为隔离患者的依据之一。 (三)流行病学特征 传染病的流行过程在自然因素和社会因素的影响下，表现出一定的流行病学特征(epidemiologic feature)。 (1)流行性：传染病的流行可表现为散发性发病、流行、大流行和暴发流行。散发性发病指传染病在某地的发病率仍处于常年水平；当某传染病的发病率显著高于近年来的一般水平时称为流行；若某传染病的流行范围甚广，超出国界或州界时称为大流行；传染病病例高度集中在某一时间内发生称为暴发流行。 (2)季节性：由于受气温、湿度等环境因素的影响，某些传染病的发病率在每年一定季节出现升高的现象，如呼吸道传染病好发于冬春季节，而肠道传染病多发于夏秋季节。 (3)地方性：因地理气候，人民生活习惯等自然因素或社会因素的影响，某些传染病常局限于一定的地理范围内发生，如血吸虫病好发于钉螺繁殖的水域地区。 (四)感染后免疫 人体显性或隐性感染病原体后，针对病原体和(或)其产物(如毒素)产生的特异性免疫称为感染后免疫(postinfection immunity)。由于感染后免疫的存在，传染病痊愈后，机体可对同一种传染病病原体产生一定的不感受性。感染后免疫可以通过抗体检测获知。感染后免疫的持续时间在不同传染病病原体中有所不同。有些病毒性传染病(如麻疹、水痘、脊髓灰质炎等)的感染后免疫持续时间长，甚至终身免疫；而有些病毒性传染病(如流行性感冒)则可反复感染。细菌、螺旋体、原虫性传染病的感染后免疫时间通常较短，仅为数月至数年，但也有例外，如伤寒愈后可获得终身免疫。蠕虫病感染后通常不产生保护性免疫。 二、临床特点 (一)病程发展的阶段性 急性传染病的发生、发展和转归通常分为以下五个阶段。 1.潜伏期 从病原体侵入人体起至临床症状开始出现之间的一段时间称为潜伏期。每一个传染病的潜伏期都有一个范围(*短、*长)，并呈常态分布，也是检疫工作观察、留验接触者的重要依据。潜伏期相当于病原体在体内定位、繁殖和转移、引起组织损伤和功能改变导致临床症状出现之前的整个过程。 2.前驱期 从起病至症状明显前的时期称为前驱期。在前驱期中的临床表现通常是非特异性的，如头痛、发热、疲乏、食欲缺乏和肌肉酸痛等，为许多传染病所共有，一般持续1～3天。起病急骤者，可无前驱期。 3.症状明显期 急性传染病患者度过前驱期后，某些传染病，如麻疹、水痘患者绝大多数转入症状明显期。在此期间该传染病所特有的症状和体征通常都获得充分的表现，如具有特征性的皮疹、黄疸、肝脾大和脑膜刺激征等。然而，某些传染病(如脊髓灰质炎、乙型脑炎等)大部分患者可随即进入恢复期，临床上称为顿挫型(abortive type)，仅少部分患者进入症状明显期。 4.恢复期 当机体的免疫力增长至一定程度，体内病理生理过程基本终止，患者的症状及体征基本消失，临床上称为恢复期。在此期间，体内可能还有残余病理改变或生化改变，病原体尚未能被完全清除，但临床表现基本消失，食欲和体力逐渐恢复，血清中抗体效价也逐渐上升至*高水平。但有些传染病患者在病程中可出现再燃(recrudescence)或复发(relapse)。再燃是指当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。复发是指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。再燃和复发可见于伤寒、疟疾和细菌性痢疾等传染病。 5.后遗症期 是指有些传染病患者在恢复期结束后，某些器官功能长期都未能恢复正常的情形。后遗症多见于以中枢神经系统病变为主的传染病，如乙型脑炎和流行性脑脊髓膜炎等。 (二)传染病常见的症状与体征 1.发热 大多数传染病都可引起发热，如流行性感冒、恙虫病、结核病和疟疾等。 (1)发热程度：临床上可在口腔舌下、腋下或直肠探测体温。以口腔温度为标准，发热的程度可分为：低热：体温为37.5～37.9℃；中度发热：体温为38～38.9℃；高热：体温为39～40.9℃；超高热：体温达41℃以上。 (2)发热过程：可分为三个阶段。 1)体温上升期：指患者于病程中体温上升的时期。若体温逐渐升高，患者可出现畏寒，可见于伤寒、细菌性痢疾等；若体温急剧上升至39℃以上，则常伴寒战，可见于疟疾、登革热等。 2)极期：指体温上升至一定高度后持续较长时间的时期。 3)体温下降期：指升高的体温缓慢或快速下降的时期。有些传染病，如伤寒、结核病等多需经数天后才能降至正常水平；有些传染病，如疟疾、败血症等则可于数十分钟内降至正常水平，常伴大量出汗。 (3)热型及其意义：热型是传染病的重要特征之一，具有鉴别诊断意义。较常见的有以下五种热型。 1)稽留热(sustained fever)：体温升高达39℃以上而且24小时相差不超过1℃，可见于伤寒、斑疹伤寒等的极期。 2)弛张热(remittent fever)：24小时体温相差超过1℃，但*低点未达正常水平，常见于败血症。 3)间歇热(intermittent fever)：24小时内体温波动于高热与正常体温之下，可见于疟疾、败血症等。 4)回归热(relapsing fever)：是指高热持续数日后自行消退，但数日后又再出现，可见于回归热、布鲁菌病等。若在病程中反复出现并持续数月之久时称为波状热(undulant fever)。 5)不规则热(irregular fever)：是指发热患者的体温曲线无一定规律的热型，常见于流行性感冒、败血症等。 2.皮疹 许多传染病在发热时伴有皮疹称为发疹性传染病。疹(rash)分为外疹和内疹(黏膜疹)两大类。出疹时间、部位和先后次序对诊断和鉴别诊断有重要的参考价值。例如，水痘、风疹多于病程的第1天出皮疹，猩红热多于第2天，麻疹多于第3天，斑疹伤寒多于第5天，伤寒多于第6天等。水痘的皮疹主要分布于躯干；麻疹的皮疹先出现于耳后、面部，然后向躯干、四肢蔓延，同时有科氏斑(Koplik spot)；幼儿急疹则初起于躯干，很快波及全身。皮疹的形态可分为以下四大类： (1)斑丘疹：斑疹呈红色，不凸出皮肤，可见于斑疹伤寒、猩红热等。丘疹呈红色，凸出皮肤，可见于麻疹、恙虫病和传染性单核细胞增多症等。玫瑰疹属于丘疹，呈粉红色，可见于伤寒、沙门菌感染等。斑丘疹是指斑疹与丘疹同时存在，可见于麻疹、登革热、风疹、伤寒及柯萨奇病毒感染等传染病。红斑疹为广泛成片的红斑，其中可见密集而形似凸起的点状出血性红疹，压之褪色，见于猩红热。 (2)出血疹：又称瘀点，压之不褪色。多见于流行性出血热、登革热和流行性脑脊髓膜炎等传染病。出血疹可相互融合形成瘀斑。 (3)疱疹：表面隆起，疹内含浆液，多见于水痘、单纯疱疹和带状疱疹等病毒性传染病，亦可见于立克次体痘等。若疱疹液呈脓性则称为脓疱疹，可见于金黄色葡萄球菌败血症。 (4)荨麻疹：为不规则或片块状的瘙痒性皮疹。可见于病毒性肝炎、蠕虫蚴移行症和丝虫病等。有些疾病，如登革热、流行性脑脊髓膜炎等，可同时出现斑丘疹和出血疹。焦痂发生于昆虫传播媒介叮咬处，可见于恙虫病、北亚蜱媒立克次体病等。 3.毒血症状 病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状，如疲乏，全身不适，畏食，头痛，肌肉、关节和骨骼疼痛等。严重者可有意识障碍、谵妄、脑膜刺激征、中毒性脑病、呼吸衰竭及休克等表现，有时还可引起肝、肾损害，表现为肝、肾功能的改变。 4.单核吞噬细胞系统反应 在病原体及其代谢产物的作用下，单核吞噬细胞系统可出现充血、增生等反应，临床上表现为肝脾大和淋巴结肿大。 (三)临床类型 传染病有各种临床类型，其临床类型的识别对估计病情、判定预后、确定治疗方案和开展流行病学调查分析有重要意义。传染病的临床类型按传染病临床过程的长