输尿管外科学

第1章 输尿管胚胎、解剖和生理学 **节 胚胎发生学 输尿管起源于输尿管芽（ureteric bud），输尿管芽是在第4 周末的胚胎中，中肾管末端在进入泄殖腔前向背外侧长出的一个盲管（图1-1）。该芽中空并向背侧颅侧方向伸展，长入中胚层的出生后肾组织中。出生后肾组织成帽状，包盖在输尿管芽的顶端。输尿管芽的主干成为输尿管，它的颅侧端膨大成肾盂，由肾盂分出大盏和小盏，又从小盏长出集合小管；尾侧端与中肾管相通，左右中肾管开口于膀胱，随着膀胱的扩大，输尿管起始部以下的一段中肾管也扩大并渐并入膀胱，成为其背壁的一部分，于是输尿管开口于膀胱后壁。 图1-1 输尿管芽胚胎结构 过去认为，原始的输尿管就是简单的一条管腔不断延伸；目前资料显示，在输尿管的发生过程中其管腔的开合会发生变化。在胚胎第28 ～ 35 天，整条输尿管管腔是开放的，这是因为在这一阶段泄殖腔仍是闭合状态，中肾尿液充满了输尿管，保持了一定的腔内压力，维持了输尿管管腔的开放。到了胚胎第37 ～ 40 天时，输尿管管腔仅在中段可见，可能是此阶段输尿管生长较快的原因。此后，管腔开始从中部向头尾两侧延伸，胚胎40 天后，整条输尿管管腔又清晰可见。这些发现有助于理解为什么先天性输尿管狭窄常发生在输尿管肾盂交界处及输尿管膀胱连接部，这是由于这两个部位的管腔是*后形成的，如果管腔窄小就会发生输尿管狭窄。 正常肾脏生成依赖于输尿管芽与生后肾组织中心汇合。如果未能汇合，输尿管呈一盲端；如汇合部位异常，可导致肾脏发育异常；如果发生多个输尿管芽或与出生后肾组织相结合前输尿管芽分裂，则形成完全或不完全性双输尿管或3 根输尿管。输尿管口异位、膀胱输尿管反流及输尿管口旁憩室是因为输尿管芽在中肾管的位置较正常更靠近头侧或尾侧所致。输尿管连入尿生殖窦，它*终位置可更靠近头侧及外侧，可产生膀胱输尿管反流及输尿管旁憩室，如果更靠近尾侧则产生输尿管口异位。 第二节 输尿管组织学 输尿管壁分为三层结构，由内到外分别为黏膜层、肌层和纤维层（图1-2）。 图1-2 输尿管壁结构 一、黏膜层 黏膜光滑，约有6 条纵行的皱襞，当有尿液充盈时，皱襞消失，皱襞向上延续于肾乳头，向下与膀胱黏膜相连接。黏膜层表面系移行上皮，黏膜下层含有较多弹性纤维；移行上皮有4 ～ 5 层细胞，扩张时可变为2 ～ 3 层，在肾盂及肾盏处则仅有2 ～ 3 层细胞，且没有黏膜下层。 二、肌层 输尿管上2/3的肌层为内纵、外环两层平滑肌，纵肌起始于肾乳头处的肾盏，环形肌围绕肾乳头基底部，具有排空尿液的作用。输尿管下1/3段肌层增厚，为内纵、中环和外纵三层。正常情况下，输尿管膀胱壁内段长约1.5cm，黏膜下长度达1.0cm，位于膀胱黏膜和逼尿肌之间。输尿管纵向肌层进入膀胱后向膀胱出口方向延伸，并呈扇形展开构成三角区浅肌层。而膀胱逼尿肌在输尿管末端形成Waldeyer鞘，该鞘向下延伸则形成三角区深肌层。当膀胱充盈时，输尿管纵行肌和三角区肌肉收缩，使膀胱黏膜下输尿管受压，被动地起到活瓣作用而关闭输尿管口。排尿时膀胱内压力增加，逼尿肌收缩，Waldeyer鞘将输尿管向上方牵拉，而三角区肌肉向下收缩以张开膀胱颈，使输尿管拉向下方，这样输尿管壁内段被被动延长，加上膀胱内压直接作用于黏膜下输尿管，关闭了输尿管末端，形成了抗膀胱输尿管反流机制。 三、纤维层 输尿管壁*外层，上端于肾窦内与肾纤维囊相延续，末端与膀胱壁纤维层相连。 第三节 输尿管解剖学 输尿管左右各1条，位于腹膜后间隙，脊柱两侧，是细长富有弹性的管状器官。输尿管上起自肾盂，下端终于膀胱。输尿管的长度与年龄、身高有一定的关系，成人约30cm，左侧稍长于右侧约1cm。 一、输尿管的分段 解剖学上一般将输尿管分为腹部、盆部和壁内部，腹部又以与性腺血管交叉点为界，分为腰部和髂部。 1.临床上常将输尿管分为三段 上段从肾盂处至骶髂关节上缘处，中段为骶髂关节上下缘间，下段为骶髂下缘至输尿管膀胱开口处（图1-3）。 2.输尿管的狭窄部和弯曲 输尿管管腔全程的粗细并不一致，有3个狭窄、3个弯曲。 （1）3 个生理性狭窄：①肾盂输尿管连接处，直径约2mm。②输尿管跨越髂血管处，直径约4mm。③输尿管膀胱连接部，直径1 ～ 2mm，此狭窄部*为狭窄，输尿管结石易卡塞在狭窄部。输尿管的走行并非垂直下行，两输尿管上端距离较远，下端相距较近。 （2）全长有3 个弯曲：**个弯曲位于肾盂与输尿管移行处，第二个弯曲位于骨盆上口处（越过髂血管处），第三个弯曲位于盆部。一般认为输尿管狭窄处结石易于停留，但有学者认为输尿管的弯曲及活动度（被动扩张度）对结石的停留有更大的影响。输尿管弯曲部结石易于停留；输尿管腹部周围有少量的脂肪组织填充，输尿管有扩张余地，结石较易通过，而输尿管越过髂血管处及输尿管盆段因贴于腹膜较紧，不易扩张，尤以输尿管近膀胱壁处周围被膀胱旁组织包绕成鞘状结构，扩张余地更小，致结石通过困难。 二、输尿管的走行与毗邻 1. 腹部 位于腹膜后间隙，沿腰大肌前面的内侧部下行，与脊柱的腰丛神经相邻，内侧为脊柱，外侧为侧后体壁。 右侧输尿管前面是十二指肠降部、胰腺头部、升结肠及其系膜、阑尾及其系膜，其间隔以后腹膜，内侧为下腔静脉。在接近骨盆入口处，女性右输尿管与阑尾、右输卵管及卵巢相邻，所以当右下腹疼痛时，应对阑尾炎、子宫右侧附件炎及输尿管结石加以鉴别。 左侧输尿管前面是十二指肠空肠曲的右端、降结肠和乙状结肠上端及其系膜，后腹膜隔于其间，内侧为腹主动脉。左输尿管靠近盆缘时左输尿管经乙状结肠及其系膜的后方，有时经乙状结肠间隐窝后壁深面下行，当其进入骨盆时，其外侧有性腺血管，内侧有乙状结肠系膜附着，故乙状结肠手术时，易伤及左输尿管。 在主动脉分支水平以下行腹后壁手术，例如骶前神经切除时，左输尿管有结肠系膜根保护，手术牵拉腹膜时，乙状结肠系膜根较易移至手术野，左输尿管位于系膜根的外侧，常受到保护，因而不易受到损伤。右输尿管无肠系膜根保护，手术时牵拉腹膜，可能被拉至手术野而受到损伤。 2.盆部 较腹部稍短，起自骨盆上口相当于输尿管与髂血管交叉处的稍上方，下至输尿管膀胱入口处。盆部在坐骨棘以上的部分称为壁部，以下的部分称为脏部。 壁部在腹膜外结缔组织内沿盆侧壁下行，经髂内血管、腰骶干和骶髂关节的前方或前内侧，然后在脐动脉起始部、闭孔神经及闭孔血管等的内侧跨过，至坐骨棘水平，转向前内方，离开盆侧壁，移行为脏部。 3.脏部 在盆部腹膜深面，盆底上方的结缔组织内行向膀胱底。此后走行男女有显著不同。 （1）男性：输尿管从坐骨棘水平开始先向前、内下方，经过直肠前外侧壁与膀胱后壁之间，贴近直肠侧韧带，在输精管的外后方与输精管交叉，并转向输精管的内下方和精囊顶部的上方，斜行穿入膀胱，开口于膀胱三角区的外侧角。输尿管进入膀胱的角度变化很大，90°～135°。老年男性因前列腺增生，膀胱三角区被抬高后此角度可增大。男性输尿管末端周围有膀胱静脉丛。 （2）女性：从坐骨棘水平开始，输尿管向前、向下、向内，行经子宫阔韧带基底附近的结缔组织内，至子宫和阴道穹窿的两侧，于距子宫颈约2.5cm处，从子宫动脉的后下方绕过，在子宫颈阴道上部外侧约2cm处向前行进，然后斜向内侧，经阴道前面至膀胱底，再斜行进入膀胱。其进入膀胱的角度略小于男性。在盆腔手术时易损伤输尿管，如在结扎子宫动脉、卵巢动脉或直肠上动脉，尤其是在右侧钳夹直肠上动脉时，可误夹输尿管。此外，在分离直肠外侧韧带，切除盆腔大肿瘤时，均可能伤及盆部输尿管。 4.壁内部 输尿管斜行穿越膀胱壁的一段称为盆段输尿管的膀胱壁内段，长1.5～2.0cm。由于具有Waldeyer鞘及Waldeyer间隙这一特殊结构，对末端输尿管尿液的正常输送和抗尿液反流起着极其重要的作用。Waldeyer鞘有深浅两层：浅层起源于膀胱壁肌肉；深层主要来源于输尿管的肌肉，而仅有少量膀胱肌肉参与，包绕近膀胱段输尿管和膀胱壁间段输尿管。深浅两鞘之间即为Waldeyer间隙。两鞘之间及深鞘与输尿管肌之间均有肌纤维相互沟通，在输尿管口处肌纤维呈扇形分开，形成三角区深肌层。Waldeyer鞘由于有输尿管及膀胱壁肌束的双重来源，当其松弛时能推进尿液进入膀胱，而收缩时又能阻止尿液的逆流。Waldeyer 间隙的缓冲可保持输尿管相对固定和斜行的解剖特点，并使输尿管有一定的活动余地，更好地发挥肌束的调节作用。 三、输尿管的血液供应 上1/3 段输尿管由肾动脉分支供应，中1/3 段由腹主动脉、髂总动脉、精索内动脉或卵巢动脉、子宫动脉的分支供应，下1/3 段由膀胱下动脉分支供应。这些输尿管动脉到达输尿管内缘0.2 ～ 0.3cm 处时，均分升降两支进入管壁。上下相邻的分支相互吻合，在输尿管的外膜层形成动脉网，并有小分支穿过肌层，在输尿管黏膜层形成毛细血管丛。因此，切断任何一段输尿管对断端的局部血供并无大影响。但在输尿管损伤后或二次手术时，由于已发生严重粘连，剥离困难，勉强游离会造成浆肌层损伤，这样将严重影响局部血供。输尿管腹部的静脉与动脉伴行，分别经肾静脉、睾丸（卵巢）静脉、髂静脉等回流。 第四节 输尿管生理学 输尿管的蠕动起于起搏细胞。输尿管壁肌细胞之间的紧密联合，可传导电活动（起搏传导），所引起的形态学上的改变与肌收缩结果相符。去掉神经作用后，输尿管仍能自律地连续动作。研究表明，在输尿管蠕动时测出的细胞动作电位，也支持这一学说。 起搏细胞的启动可能是尿液或其他刺激使起搏细胞兴奋，细胞内的钾、钠、钙离子渗透细胞膜（即钾离子向细胞外移动，钠、钙离子向细胞内移动），引起膜的去极及复极而产生电活动，并在细胞与细胞间传导。 正常情况下输尿管蠕动开始于电活动，起搏部位在肾近端集合管、肾盏、肾大盏，甚或肾盂近端一部分。一部分起搏细胞丧失（手术切除），其他起搏细胞继续工作。如果所有起搏细胞遭到破坏，则由接近肾盂的输尿管处起隐性起搏作用，如果肾盂及输尿管连接部也被破坏，则产生一种低节律的蠕动。起搏后的电活动经细胞间下传到肾盂、肾盂输尿管连接部及输尿管，下部输尿管出现有节律的蠕动收缩。