仁济泌尿日间手术管理手册

第1章 概述 　　**节 日间手术概述 　　一、日间手术的定义 　　日间手术（ambulatory surgery），也称一日手术（day surgery），中国日间手术合作联盟于2015年将其定义为患者在一日（24小时）内完成入院、出院及手术或操作。该定义特别指出，日间手术是对患者有计划进行的手术或操作，不包含门诊、急诊手术。日间手术需延期住院的患者（指由于病情需要延期住院的特殊病例），住院*长时间不超过48小时。日间手术对于患者在院时间的定义由*初的 24小时逐步拓展至48小时，主要是由于越来越多传统意义上的“大手术”被纳入日间手术目录，出于患者安全考虑，在个别特殊的情况下为适当延长住院观察时间留出余地。但是，值得指出的是，这并不意味着日间手术的平均住院时间越来越长，恰恰相反，随着手术和麻醉技术的不断革新，目前越来越多的日间手术均可在12小时内完成患者的入院、手术及出院。 　　二、日间手术的发展史 　　日间手术的概念*早由英国小儿外科医师James Nicoll于20世纪初提出。彼时，Nicoll医师在《英国医学杂志》上报道了其通过日间手术模式成功治疗的8000余例儿科病例，病种涵盖腹股沟疝、包皮过长、唇腭裂等。然而，日间手术的概念在当时并未受到学术界的认可和接受，甚至有很长一段时间，英国的外科医师们认为这种手术模式并不安全。直到 20世纪50年代，《柳叶刀》再次报道了日间疝修补手术的成功案例。随后自 20世纪60年代开始，随着一家日间手术中心在加州大学洛杉矶分校成立，日间手术的概念才开始在全球被接受和推广。1995年，国际日间手术协会（International Association of Ambulatory Surgery，IAAS）成立，该协会在成立之初对日间手术定义为患者夜间不需要住在医院的外科手术或诊断性介入操作，且这类患者能够和住院患者一样得到同质的技术和服务，且有严格的术后随访和观察。截至目前，IAAS的成员来自24个国家，包括外科医师、护士、麻醉师和医院管理人员。在我国，除香港、澳门、台湾地区外，日间手术起步较晚。2005年3月，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科（以下简称仁济泌尿）率先开设日间手术病房，成为国内首家真正意义的日间手术中心。2006年仁济医院全面开展日间手术，是上海市*早开展日间手术的三甲医院。2012年3月，由原国家卫生计生委卫生发展研究中心牵头组建成立了中国日间手术合作联盟（China Ambulatory Surgery Alliance，CASA），联盟由国内部分卫生行政主管部门、研究机构和医疗机构自愿组成。 　　值得指出的是，日间手术的本质，并非与某些特定病种或术式严格相关，而是在现代医学技术支持下的外科手术模式和理念。早在 2003年，美国和加拿大日间手术占所有择期手术的比例已达83.4%和84.5%，近年来已达到90%以上。从病种来看，不同于传统观念中只有“小病”“小手术”才能走日间流程，以泌尿科为例，达芬奇机器人辅助前列腺癌根治术和肾部分切除术这类四级手术在部分患者中也可实现 48小时内入院、出院。时至今日，日间手术已不再被视为一项“创新性探索”或对于传统手术模式的补充，它无疑将是外科手术的主体和未来。但我国目前开展的日间手术占所有择期手术的比例较欧美国家仍有较大差距。 　　截至2018年2月，我国 50%以上的三级医院开展了日间手术，日间手术量占择期手术的比例为 12.8%，有1340家医疗机构设置了日间病房。以上海为例，至 2016年底，上海市共有 28家市级医院的 220个科室开展日间手术，开设床位 991张，共完成手术例数 14.41万例，占同期择期住院手术比例的18.9%，其中仁济医院（*早试点开展日间手术的单位之一）日间手术占择期手术的比例为39.93%。 　　三、开展日间手术的意义 　　开展日间手术的宗旨是以患者为中心，为患者提供优质的医疗服务。随着医疗体制改革（简称医改）的进一步深化，根据新形势下医疗服务需求的变化，改善医疗服务，改进医疗服务流程，创新方便人民群众看病就医的措施，让人民群众切实感受到医改成效，提高社会满意度与和谐的医患关系是开展日间手术的原动力。医疗服务事关人民群众切身利益，事关国计民生，事关医药卫生体制改革成效，而开展日间手术对进一步改善医疗服务具有重大而深远的意义。 　　1.国家政策层面 为推进日间手术模式、推动构建分级诊疗制度，原国家卫生计生委与人力资源社会保障部于 2016年10月联合下发《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔 2016〕306号），启动三级医院日间手术试点工作。在各地申报的基础上，原国家卫生计生委和人力资源社会保障部确定了全国129家三级医院作为日间手术试点医院，上海交通大学医学院附属仁济医院也被列入日间手术试点医院。 　　各试点省级卫生计生行政部门与人力资源社会保障部门也制定了试点工作方案，完善相关配套政策措施和管理制度，鼓励将日间手术纳入按病种付费范围，形成与日间手术等急慢分治模式相适应的绩效考核机制、激励约束机制，充分调动了医疗机构与医务人员的积极性。 　　2.患者层面 “看病难，看病贵”是从患者角度出发*核心的医改难题。“看病难”的主要具体表现就是患者在入院/手术前的等待时间较长。“一床难求”往往用来形容三级甲等医院的空间和周转压力。大量研究结果表明，日间手术可显著减少患者的术前等待时间和住院天数。相较传统手术模式，日间手术患者的术前评估与准备全部在门诊完成，其术后的大部分康复也在院外进行。因此，患者实际住院占用床位的时间得以*小化且*高效化。每位患者住院的时间减少了，等待手术的时间也自然缩短。此外，住院费用减少也是日间手术给患者带来益处的重要方面之一。据国内一项统计，日间手术与常规手术相比，住院费用减少 20%～40%。除了直接的患者住院和治疗费用之外，陪护费用也是患者经济成本的很大一部分，患者住院期间需要专人陪护的，按照当地职工年平均工资计算陪护成本。日间手术可以显著降低陪护成本，而快速康复的医疗理念，让手术无陪护成为可能。部分医疗机构在日间病房开展无陪护病房试点工作，如广东省 30%的三级医院、 10%的县级医院开设无陪护病房，降低了患者的陪护成本，也包括因陪护患者住院手术而对家庭成员造成的误工费、交通费和食宿费用等。 　　除了上述几点站在患者角度看较为显性的意义之外，从医疗角度看，日间手术带给患者*大的获益之一是术后感染率降低，尤其是院内交叉感染风险的显著降低，特别是当前在新冠疫情防控的特殊和关键时期，降低了交叉感染的风险。由于日间手术患者的住院时间均在24～48小时，患者医院获得性感染的暴露风险得以降低。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染一直是住院手术中一个棘手的问题，但是有研究表明，该类感染在日间手术患者中很少发生。 　　此外，日间手术相比传统手术给患者带来的心理压力更小，尤其是对于儿童。日间手术可以尽量缩短患儿离开家的时间，因此，有研究表明，患儿父母对于儿科日间手术有特别高的满意度。对于成人患者而言，由于住院时间很短，患者的正常生活往往不受较大影响，因此，患者及其亲属的焦虑可以大幅度减轻。由于日间手术患者可以更早地正常活动，更早地回归家庭生活和工作，患者术后的心理状态也比其他住院患者恢复得更快。 　　3.医院层面 一直以来，手术量和床位周转率是外科科室的主要考核指标之一，也关系到科室的长期发展。开展日间手术对医院、科室和医师来说*显而易见的意义就是可以大幅度提高患者床位周转，在有限的空间和时间内完成更多的手术。国内的三级甲等医院外科科室普遍存在床位常年饱和的窘境。由于在空间上科室往往不能无限制地扩张范围、增加床位，因此，手术量势必遭遇瓶颈。而日间手术则为外科科室带来了破局之策，提供了业务增长的新维度。如上文所说，开展日间手术并不严格受限于病种和术式，而是需要相关专业软硬件的配套和医师理念的转变。在日间手术开展成熟的国家，已有数据证明，有的医院可以仅用国内一些医院1/10的床位数完成与之相同的年手术量。 　　另一方面，日间手术往往被认为独立于传统住院手术，自成体系，两者互不相关。然而，国外的一些经验已经证明，日间手术其实可以间接提升传统住院手术的质量。以近年来美国排名前三位的梅奥诊所、克利夫兰医学中心和约翰斯霍普金斯医院为例，所有择期非日间手术的病房均为单人间，以往的老病房也基本都已完成改建。此举大大提高了患者的隐私保护、住院体验和就诊质量。上述医疗中心日间手术占择期手术的比例都非常高，而正是因为大量手术进入了日间手术流程，所以非日间手术才有空间和资源进行质量的提升。 　　*后，日间手术对医师的服务水平、手术能力和医疗技术的提高起到了良性激励作用。日间手术周转快，患者住院时间短，因此，对医师的沟通能力和手术质量都有较高的要求。患者如何在短时间内理解手术的流程和风险并按要求在门诊完成所有的术前准备及术后的居家康复，都对医师、护理团队和医院管理系统提出了很高的要求。如果医师手术能力不过关，那么势必也会影响手术时间，甚至引起不必要的术后并发症。因此，全面推广日间手术实际上对医师的服务能力和质量提出了更高的要求。此外，医疗技术和器械的发展往往受临床需求的影响。近年来，越来越多契合日间手术特色的医疗新技术已成为主流。以泌尿科为例，绿激光前列腺汽化术可以在短时间、无出血的情况下解除患者的膀胱出口梗阻，即使是部分高龄、伴有合并症的患者，也可接受该日间手术。 　　不可否认的是，目前国内医疗大环境、患者的需求和医学技术本身的发展，均决定了日间手术的开展在我国具有广阔的前景。由于国内外医疗体制存在明显差异，完全照搬国外模式势必存在不合理之处。因此，总结我国近年来的日间手术经验，摸索出一套适合中国特色的日间手术模式，对深