王俊玲:妇科医论医案精粹

　　《广东省名中医王俊玲妇科医论医案精粹》：　　2.多囊卵巢综合征的中西医促排卵治疗　　对于多囊卵巢综合征患者，王俊玲教授主张中西医结合治疗。对于有生育要求的，积极促排卵治疗。患者2019年6月17日性激素检查未见雄激素、促黄体激素异常。月经第11天没有优势卵泡，一诊立即给予促排卵治疗。患者因为胰岛素抵抗服用二甲双胍片5个月仍然月经稀发，考虑有剂量不够的可能，给予加量治疗。文献报道约70%的多囊卵巢综合征患者合并胰岛素抵抗，同时其胰岛素敏感性平均降低35%-40%，与非胰岛素依赖型糖尿病女性相似，故PCOS患者常常发展为代偿性高胰岛素血症。对于此类患者王俊玲教授都会采用二甲双胍治疗，针对二甲双胍的副作用如腹泻、恶心、呕吐等她常常使用四君子汤、二陈汤加减治疗。　　促排卵方面西药起效快速，但也有不足之处，中西医结合可取长补短，优势互补。西药选用氯米芬片治疗，其促排卵率为60%～85%，妊娠率为30%-40%。高促排卵率及低妊娠率的原因主要是：氯米芬具有弱的抗雌激素作用，影响宫颈黏液的质量，不利于精子穿透；影响输卵管的运输功能；影响子宫内膜厚度，使子宫内膜偏薄。针对这种情况王俊玲教授告知患者服用完氯米芬片后服用戊酸雌二醇片，以帮助子宫内膜生长。同时辨证选用中药促排卵，增厚子宫内膜，提高氯米芬的妊娠成功率。　　3.中医辨证治疗　　当归四逆汤见于张仲景的《伤寒论》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”经方大家刘渡舟教授认为“细脉萦萦血气衰”，摸细脉就像摸细线，甚至就像摸蜘蛛丝，细主血虚、阴虚，和脉微主阳虚不一样，所以这种“手足厥寒”属于血虚。血虚脉细，同时受风寒之邪，阴阳气不相顺接而出现寒厥，叫血虚寒厥。此“手足厥寒”多是腕踝以下不温，不过肘膝，与四肢厥逆有别。刘渡舟教授认为下部受寒和肝脉有关，女性小肚子冰冷疼痛可以用当归四逆汤治疗，因为它既能补血，又能温通经络。当归四逆汤以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，与当归共为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，与细辛共为臣药。通草通经脉，以畅血行，大枣、甘草益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合当归、白芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈太过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。全方温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。　　黄煌教授认为适合用当归四逆汤的人有如下特点：神情萎靡，懒于言语，手足凉，指尖为甚，多伴有麻木、冷痛，甚至青紫，覆被加热不易转温，夏天亦阴冷异常，指甲颜色、唇色、面色较苍白，多伴有头痛、腹痛，女性多有痛经。云南姚氏妇科流派认为，女子多为气结血虚之体，女子之患总离不开“气血”二字。阳气不足，温煦无力，则阴寒内生，寒凝气滞。阴血虚于内，不能濡养血脉，则经脉不利，营卫不和。当归四逆汤温阳化气，养血通经，恰好切中女子之生理特点，使气血升降有序，输布全身，温养血脉则能气旺血盈，阴阳平秘，可广泛用于月经后期、月经过少、不孕症、多囊卵巢综合征、输卵管阻塞、闭经、痛经、癥瘕、产后病等妇科疾病。本医案患者体瘦，平素血虚，又感受寒邪，故冲任运行不畅而月经后期。腹部有肝经循行，寒在肝经故腹部冷感，排卵后肾阳不足，肚子容易凉。肾阳不足还会影响脾阳的功能，导致运化失司，胃失和降，胃部饱胀感。舌暗红、苔薄白也是血虚兼寒的表现，综观舌脉辨证为血虚血寒，选用当归四逆汤合二陈汤加减治疗。当归四逆汤养血温经散寒，二陈汤健脾和胃化痰，既治疗患者的胃部饱胀感，又可减少二甲双胍的副反应，一举两得。二诊时患者胃部饱胀感消除，正值排卵期，故去二陈汤，加入益母草、丹参养血活血以助排卵。　　……