现场监护学

**篇 现场监护学是现场监护和现场监护检验发展的必然 第1章 现场监护学的创立 一、概述 传统的实验室检验需要较长时间才能出结果，为了减少治疗周转时间（TTAT)开始运用现场监护检验（POCT)。在大量运用POCT的过程中发现POCT不但能快速发出检验结果，还可以提高治疗效果和减轻患者的经济负担，深受广大患者和医护人员欢迎。 POCT涉及的范围包括灾难医学、急症、重症监护、老年病、儿科、妇产科、心血管系统、肿瘤、血液及输血、军事、反恐、消防，以及卫生现场监护（POC)。POC是通过POCT对上述各现场进行检测，检测结果又通过小世界网络（SWNs)或各种其他网络进行连接，这种连接可以产生巨大的社会效益和经济效益。反过来对现场监护决策、策略优化、护理标准的提升都有好处。现场监护检验同时提高了 SWNs和其他网络的工作效益，改进了患者的满意度，促进优化医学和经济效益。更为重要的是能在人们的生活、公共卫生行政资金和内科医师实际工作方面增加SWNs和其他网络医疗供应系统的恢复力。有关POC的报道已经出现在美国及其他国家中，但是将POC作为医学院校的专业课程还仅仅在国内的大学开设。Kost提出在美国的公共卫生院校开设POCT课程，并列出了详细的课程内容。这些进展预示着在未来恢复社区卫生服务工作中POCT做出了重大贡献。 在这个高速发展的时代，灾难、反恐、突发性公共卫生事件频频发生，POC的实践正是顺应了这个潮流，POC的发展积累了丰富的理论基础和大量的实践知识，具备足够的力量去配合和引领时代的需求，配合和推动临床医学、灾难医学、急症医学和重症患者监护向一个崭新的领域发展。这就需要一门学科去完善和丰富它的内容，使其系统化，并传授给业内人士，推动它向更广、更新的方向发展。现场监护学（point of careology)就是在这种情况下应运而生的。本文着重介绍现场监护学的起源、定义、研究目的、研究范围及与其他学科的关系（图1-1)。 传统的实验室检验需要经过相当长的时间才能产生结果。为了减少治疗周转时间，即从执行测试到治疗患者的时间，医务人员已经参与其中，并越来越多地使用 POCT。POCT通过大量实践应用快速产生检验结果，改善治疗决策，减轻了患者的医疗经济负担。因此，POCT已被患者和医务人员所接受，并在全国范围内广泛应用于急症医学。 目前从事POCT的临床科室有心血管内科、心血管外科、重症监护科、儿科、妇科、肿瘤科、血液科、输血科以及军事医学和灾难的紧急救援等。上述每种检验都釆用现场监护检验，检验结果通过SWNs连接到各种网络。这种日益扩大的互联互通带来了巨大的社会和经济效益，为现场医疗决策、战略优化和提高医疗水平带来了不可估量的价值。 图1-1 现场监护学所涉及的范围 医院网络系统是覆盖医院所有业务和业务全过程的信息管理系统。实验室网络系统：将以数据库为核心的信息化技术与实验室管理需求相结合的信息化管理工具。远程医疗网络：就是借助信息及电信技术来交流相隔两地的患者的临床医疗资料及专家意见。小世界网络：由家庭、乡村和社区医院与地区医院连接，与省级医院或省级参考医院连接，与专门大学和国家中心医院连接各节点互相连接，在基层医疗单位的协助下，形成一种宽松的网络系统。POC.现场监护；POCT.现场监护检验；CPOCT.危急现场监护检验 POCT可以提高SWNs的工作效率和患者的满意度，优化医疗，提高经济效益，更重要的是提高医疗SWNs和各种医疗服务体系的韧性，从而改善公共卫生管理的公平性。目前在许多国家POCT已经在临床上很常用，而快速反应至关重要。事实上，关于POC的报道已经在几个国家出现，而且POC已经被写入了我国医学院校的教科书中。这些进展预示着未来对社区卫生医疗的重大贡献。 我国的POCT课程主要针对临床和检验专业的学生，现在正在扩大到涵盖医疗和健康事业的技能培训。POCT在急诊医学、重症监护、灾难医学、监测传染病暴发和新生儿急救方面发挥着积极作用。我们认为，创立这一新的专业一一现场监护学，将加强和促进教育课程的进一步优化，而这又将增进对POCT原则和实践的了解，从而导致更有效的协调。 在这个快速发展的时代，灾难和突发性公共卫生事件的发生更加频繁，现场监护学的实践遵循着一种自然趋势。现场监护学作为一个新兴研究领域，在其发展过程中积累了丰富的理论基础和实践知识。AACC 2018年指出，POCT是实验室医学和临床诊断学中增长*快的科学之一，通过AACC认证委员会的认证文件说明，从事 POCT的保健卫生人员已经证明了这个领域的专业知识并在其领域名列前茅，这一认证对于临床环境及工业界和学术界都是有价值的，认证的POCT专业人员（CPP)将脱颖而出，因为他已被证明是精通POCT的人。因此，我们将现场监护学视为一门理论与实践相结合的新兴学科，并努力将其传授给学术界、工业界和专业实践工作者。我们的方法是务实的，因为它符合让患者生活和工作地点更近的医疗保健的主要趋势。 本部分重点介绍现场监护学的起源及其定义、研究范围、研究目的和患者应用。现场监护学领域涵盖了广泛的医学和社会领域（图1-1)。这一新学科必将推动更广泛的应用范围和方向，以适应先进的微型和手持技术，目前，已处于研究、开发和商业管道。在适当预期下，现场监护学将为教育、研究和临床应用获得技术支持和资金支持。 二、方法 通过阅读大量资料、比较POCT技术和实验室技术，发现POCT检测结果和实验室检验的结果有很多不同（表1-1)，因此既要收集整理大量数据，为POCT的参考值打下基础，建立POCT系统的参考值。也要研究POC的特定生态环境（如时间、温度和湿度）、操作者的状态和技术水平，标本和试剂等。 三、结果 1.循证医学核心生物化学指标是指水、钠、钾等电解质的平衡，酸碱平衡，pH，O2和CO:的饱和度，肝、肾功能的重要指标，蛋白质和酶学指标，糖代谢和糖尿病，血脂代谢和心血管疾病以及肿瘤标记物等指标，再加上微生物学和传染病指标，以上构成了临床医学中了解患者生命和健康的核心指标，也构成了循证医学的重要内容。 2.POC检测的发现1977年Kost进行了体内、外pH监测关系的研究。1995年 England等提出患者身边血液学实验指南。在20世纪80年代初，Kost博士在加州大学戴维斯分校医学中心(University of California，Davis，Medical Center)的手术室里，在接受肝移植患者的床旁，对全血中的游离钙进行基于生物传感器的系列测量，并创造了“现场监护检验”（point-of-care testing)一词。 Kost医生在手术室直接对患者进行全血分析，并立即向麻醉科和外科团队报告结果，后者随后对患者釆取了行动。当时，关键的发现是由于大量输血的螯合作用导致电离钙与总钙的病理生理分离，而这种螯合作用在肝移植的早期是支持患者血管体积所必需的。 通过对手术室中POC的实时趋势分析，证明了多参数修正公式不能准确计算离子钙，也不能进行估算。它必须使用基于生物传感器的Ca2+(Na+和K+)仪器直接、快速地在全血中测定，而且时间非常重要。在需要时，由于治疗周期*小化，麻醉外科团队能够立即对结果釆取行动，以支持患者的心血管功能。迄今为止，POC的快速反应已被证明是在患者危重时期及时开展循证医学的关键。 3.POCT对重症监护的影响Kost的工作被证明是医护方面*重要的进展之一，即发现急性电离低钙血症对可持续心血管功能的病理生理学重要性。与此相关的是，Kost首先提出假设，后来又与全国调查结果进行了确认，从而勾勒出电离钙的临界极限。如今，电离钙被用于决策阈值。几年后，一个被称为“Cape Cod”的协作小组在美国召开了危重护理和临床病理学实验室领导会议后，编纂了“现场监护检验”（POCT)一词，正如Kost 等在Chest杂志上总结的那样。 表1-1 POCT技术和实验室检测技术区别 4.POCT定义的编纂“Cape Cod”小组的目标是简化“现场监护检验”的定义，“在患者身边或附近的检验”，*初在维基百科上被接受的定义是由Kost和他的同事在