医之心——百名协和医学专家医学人文志(上册)

一台手术背后的故事 谭先杰 一 小昭很年轻，娃娃脸，笑眯眯地和妈妈一起进入诊室。 刚进诊室，我的助手就说：“这儿不是产科，您是不是走错啦？” “没错！”小昭妈妈很干脆地说。 等小昭把衣服撩起来，连我都惊呆了——腹部膨隆，像一个即将分娩的孕妇，而且是双胎孕妇！ 更让人崩溃的是，检查起来肿物周围一点儿缝隙都没有，丝毫推不动。小昭说她29岁，两年来一直在减肥，但效果不好，*近一个月，走路越来越沉重，晚上不能平躺，连呼吸都困难。 小昭先看的外科，但CT报告说这个肿瘤直径有30厘米，可能得看妇科，于是她从网上抢到我的号。 凭直觉，我认为应该是良性的。但无论什么性质，手术风险都不会小——突然从腹腔中搬出这么大个东西，血压会维持不住，搞不好呼吸心跳停止！ 果然，小昭说她去过好几家医院，都建议她到协和看看。 我告诉小昭，我们病房床位紧张，不能很快安排手术，建议她去找其他医生看看，可能会快一些。 这个时候，小昭妈妈才说她和我中学同学的妈妈是亲戚，还说同学曾经给我发过微信。 我翻看微信，发现旅居美国的同学前段时间的确给我发过微信，只是我默认已经回复了。 我有些内疚，但隐隐有些犹豫。行医这行当，似乎有一个攻不破的魔咒：越是熟人，越容易出问题，而且还多半是大问题！ 虽然如此，我还是很难让小昭去看其他大夫了，我无法拒绝小昭妈妈那信任的眼神。 二 我给小昭开了术前检查，还让她到麻醉科会诊，做术前评估。 按惯例，我将小昭的病情提交妇科肿瘤专业组讨论，请老教授和同事们共同拿主意。 我例外地让小昭来到讨论现场。通常而言，内科大查房会让病人来到讨论现场，让教授们逐一查体，但妇产科检查部位特殊，一般不要求病人到讨论现场。 之所以让小昭到现场，是因为我有一个小小的心思：担心如果不让小昭到现场，只根据影像学片子判断，讨论结果有可能是不做手术。如果大家看到一个活生生的人，还是年轻人，就可能改变主意。 事实证明我多虑了！ 小昭进来之前，讨论就达成了共识：手术一定要做，否则病人没有活路！ 三 我告诉小昭需要等待很长一段时间才能排上手术，如果情况加重，就去急诊。小昭丈夫说家里经济条件还可以，希望能在国际医疗部治疗。 这倒是解了我的围，但其实我不太希望她住国际医疗部。一是肿物的良恶性都不清，如果是恶性，在国际医疗部花费很大；二是手术难度可能很大，一旦发生意外，花费更难以估算；另外，一旦结果不好，或者医疗过程有瑕疵，追究起来，后果更严重——诉求通常是和付出成正比的。 然而，小昭丈夫执意要住国际医疗部。 两天后，麻醉科主任黄宇光教授在走廊遇到我，说：“小昭的麻醉风险非常高，但不做手术太可惜，到时候麻醉科会全力配合！” 这让我吃了一颗定心丸。 四 3月29日，清明小长假前的周三，小昭住进了医院。 由于CT报告肿瘤压迫输尿管，所以计划30号上午放置输尿管支架管，防止术中损伤。然后再进行血管造影，阻断肿瘤的供血动脉，减少术中大出血的危险，周五手术。 然而，周五的手术已经排了不少，小昭的手术可能要在下午晚些时候才能开台。一旦前面的手术不顺，小昭的手术就有被取消的可能。 正在四处协调的时候，黄宇光教授打来电话，说小长假前做这样大的手术很危险，如果出现意外，搬救兵都困难，建议假期后再做。他还说，如果需要，他亲自保障。 我感动得差点儿落泪，为我自己，也为病人。 于是，小昭暂时先出院。 五 4月4日，清明小长假的*后一天，小昭再次住进了医院，放置了输尿管支架管，等待手术。 按理说我的心可以放下了，但事情出现了变化。 前来会诊的外科医生警告我，肿瘤已经把下腔静脉完全压瘪，这种对静脉的长期压迫和对肠管的长期压迫，可能导致粘连和异生血管，搬动肿瘤过程中可能撕破大静脉，导致难以控制的致命性出血！ 我当然害怕这种情况。病人死于台上，无论如何难以交代。 我的压力陡然增加。 不仅如此，医务处接到病情汇报后，要求我们进行术前谈话公证，让家属知道病情的严重性和我们的严肃性。 程序是必须的，但时间来不及了。律师说要第二天11点半才能来医院，而小昭的手术10点左右就会开始。前一天输尿管支架管放置之后，小昭出现了血尿，而且很痛。下午小昭还要去做创伤更大的血管造影和栓塞，之后可能会发烧，所以手术不能后延！ 于是我在出门诊的过程中，自己和律师沟通，公事私办，恳求他们第二天8点半派人来做术前谈话公证。 六 4月5日下午，血管造影如期进行，我同时得到了一个好消息和一个坏消息。 好消息是肿瘤血供来源于髂内动脉，这基本肯定了初步判断——巨大子宫肌瘤；坏消息是从造影中无法判断肿瘤与下腔静脉和肠系膜血管有无交通，而且肿瘤和周围器官似乎有粘连。 我再次和小昭的丈夫和妈妈谈话。小昭妈妈对病情的严重性很理解，焦急不安。小昭丈夫却出奇地淡定，不停地安慰岳母，说医生总会有办法的。 这让我有些不安。我给美国同学发微信询问这家人对手术的期望，更直接地说，一旦手术失败甚至病人死于台上，他们能否真的接受。 同学回复说小昭丈夫人很好，之所以“淡定”，是不想让一家人都陷入混乱状态。 七 一切忙完后回到家，已经晚上7点多，敲门无人应答。饭桌的闹钟上别了一张小纸条，上面写着：“饭在锅里，菜在微波炉里，自己热一下吃。烤箱里有一只虾，别忘吃！我和儿子出去遛弯儿了，一会儿回。” 我突然心一酸！是啊，我不是扁鹊华佗，只是一个普通医生而已。 但是现在，医生几乎是一个完全不允许失手的职业，我如此冒险，值得吗？ 病人输不起，我同样输不起！ 于是，我在朋友圈发了一张图，并配了一段话：“1. 家人：这也是家常便饭！2. 病人：开弓没有回头箭！您信任我，我便全力以赴。天佑病人，天佑我！共同搏一把！” 理解的朋友很多，有安慰，有理解，有鼓励。 一位知名电视栏目的编导再三希望录制手术过程，被我婉言谢绝。 我需要心无旁骛！ 八 其实，我更需要的是有人帮我分担压力，或者更确切地说，是分担责任！ 太太不是医生，不懂我们这行的难言之隐！这个时候，我想起了老师——郎景和院士。 我给郎大夫打电话，不通。前几天他去了英国，也许没回来。我只好试着给他发短信，问周四上午他是否在医院，有事求助。他回复：“好的，上午在呀。” 随后我给他发了一条比较长的信息，简单叙述了病情和我的担心。郎大夫很快回复：“到时候叫我。” 九 我对正在收拾书包的小同学说：“爸爸明天有一台很困难的手术，咱们明天早上可不可以麻利些，这样爸爸送你到学校后，就能到医院好好儿吃顿早餐！” 小同学爽快地答应了。 我一直认为自己心理素质不错，尽管考试前会紧张，但一上考场打开试卷就没事了。我很长一段时间都是一上床就睡着，但那天晚上我脑海中却一遍遍预演手术，想象可能发生的危险和对策，前半夜居然睡不着了。 我起来从冰箱里拿了一听啤酒，喝完后很快睡着。睡眠时间不算长，但质量颇高，起床后神清气爽。 小同学没有忘记前一天晚上的承诺，穿衣刷牙洗脸一气呵成，我们提前到了学校。在校门口，小同学歪着头对我说：“爸爸，你好好儿手术吧！今天我很乖，对吧？” 我轻轻摸了摸他的头，骑着前一天刚买的电动自行车，前往医院。 不到两年，我丢了两辆电动自行车。心疼之余，我安慰自己：破财免灾！ 是啊，对于外科医生，手术意外就是灾难。果真如此，自行车丢得也值啊！ 十 4月6日，听起来很吉利的日子。连续雾霾几天的北京，清朗了不少。 7点半，我到郎大夫办公室，向他详细汇报了病情，郎大夫让我手术开始后通知他。他说上午有讲演，但可以随时通电话，手术优先！ 临走郎大夫告诫：“**，（皮肤）切口不要贪小，否则一旦（腹腔内）出血，止血很困难；第二，如果能把瘤子完整分离出来，就基本成功了；第三，任何情况下，都不要慌乱，有我在呢！” 从郎大夫办公室出来，我走路都轻快了很多。 8点整，查房。我问病人睡得如何，她说后半夜睡不着，还问我是不是也没有睡好。 我肯定地回答说我睡得很好！我要让她相信，我是精神百倍地给她手术。 精神百倍一点儿不假，一种称为儿茶酚胺的物质已经进入血液，它让人投入战斗！ 十一 8点半，律师到达病房。小昭妈妈对公证的烦琐程序有些不高兴，认为这些程序“污辱”了她对我们的绝对信任。 万事俱备，只等开台！ 十二 9点半，**台手术结束。患者是一名4个月大的女婴，生殖道恶性肿瘤。这就是医生眼中的“人生”：有不幸的，还有更不幸的！ 10点整，小昭被接进手术室，黄宇光主任和病人打了招呼后，重重地拍了拍我的肩。 他亲自给小昭输液，开局很顺利。 然而小昭很快说头晕，她问是不是低血糖。其实，应该是仰卧位低血压综合征。病人的腹部像小山一样隆起，比足月妊娠更壮观。这样大的包块压迫到下腔静脉，血液不能回流，血压自然就低了。 所幸小昭很快被成功麻醉。 由于担心手术中大出血危及生命，麻醉后需要进行深静脉穿刺，以便于快速补液，还要进行动脉穿刺监测动脉压力。 静脉穿刺比较顺利，但动脉穿刺遇到了困难。小昭的血管都瘪了，黄主任亲自上手，也遭遇到了麻烦。 “不要再等，消毒开台！”黄主任手一挥。 十三 10点35分，三方核对病人和病情之后，手术开始，台下巡回护士通知了郎大夫。 一刀下去之后，我此前所有的紧张和不安都消失了！那些关于医疗纠纷的担心，也不知道去了哪儿。我的全部精神，刹那间，集中了！ 瘤子的确是太大了，血管非常丰富，和周围真有粘连！我们细心地一处处将粘连分解后，瘤子被完整地从腹腔中搬了出来！ 我让台下的巡回护士将情况简要汇报给郎大夫，告诉他可以继续讲演了。 我和助手一层层剥离瘤子表面的包膜，一根根结扎血管，居然一滴血都没有出，瘤子被完整剥了下来，子宫留下了。 黄主任和我一起用车推着这个比两个足球还大的瘤子到家属等候区，小昭妈妈双手合十，当场就哭了…… 十四 病人被推出手术室后，我和主管大夫抱着瘤子拍了一张“庆功照”，笑容灿烂，皱纹都出来了。 然而，进入医生休息室，我一下子瘫坐在沙发上。 是啊，我不是一个优秀的医生，因为，我不够单纯，想得太多！ 但我也是一名合格医生，因为，我敬畏生命，尽心尽力！ 既然答应给小昭手术，只能想办法，创条件，精心准备，寻求帮助……就像一支已经满弓的箭！ 我拿起一张废弃的麻醉记录单，写下了这样几句话，作为对这段协和医事的记忆：开弓没有回头箭，千方百计总向前。幸有良师左右扶，一箭中的终延年！ 补记 我将文章的初稿打印出来，呈给导师郎景和院士指正。郎大夫在南下长沙讲课的飞机上，写下了如下点评，让我感动不已： 谭先杰大夫为我们细腻地描述了一个有惊无险的病例，如同一幅朴素的工笔画，几个人物，栩栩如生，跃然纸上。 有情理、有磁力；有情景、有思想。 这也是爱的图解，对病人，对职业；医患间，同事间。 就从医而论，也体现了“不打无把握之仗”“有备无患”的基本原则和策略——*后的具体手术，似乎并不那么复杂惊险了，这正是之前充分准备的结果，否则一定会荆棘丛生，危机四伏！ 这里，也还印证了我常说的另外一句话：外科手术，决策占75%，技巧占25%。 决策、设计、计划是决胜的关键。 谭先杰 北京协和医院妇产科主任医师，资深妇科肿瘤专家，教授，博士生导师。 国家级健康科普专家，第三届“国家名医”和首届“人民好医生”，2016年全国优秀科普作品《子宫情事》和2019年全国优秀科普作品及中国科普作家协会优秀科普金奖作品《10天，让你避开宫颈癌》作者。