全科医科概论(案例版)

**篇概述 第1章全科医学 学习目标 1. 掌握全科医学的定义、学科特点与基本原则。 2. 熟悉全科医学发展史、产生背景及全科医学与相关学科的关系。 3. 了解全科医学的相关学术组织与期刊。 全科医学（general practice）又称家庭医学（family medicine），正式创立于 20世纪 60年代末的欧美国家，是一门新兴的综合性临床二级学科。它是在西方国家通科医学长期实践的基础上，吸纳并综合了现代生物医学、行为科学和社会学等多学科的*新研究成果，逐渐形成了指导医生从事基层医疗保健一线服务的知识技能体系。1969年美国家庭医疗委员会（American Board of Family Practice， ABFP）的创立，是该学科建立的一个里程碑。我国于 20世纪 80年代引入全科医学， 1993年 11月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。历经 20多年的发展，这种以患者为中心，以全科医生为核心的社区全科医疗卫生服务，逐渐被广大社区居民认可和接受。在当前深化医药卫生体制改革的大潮下，国务院、卫生行政部门及教育部门越来越重视全科医学的发展，已经初步形成了全科医学体系。 本章将对全科医学的发展史、全科医学的基本概念、全科医学的学科特点、全科医学与相关学科的关系、全科医学的学术组织及学术期刊等内容进行详细阐述。 **节　全科医学的发展简史 一、全科医学学科的产生与历史背景 1. 古代“郎中”及“治疗者”阶段　在古代，医生是不分科的，常涉足内外妇儿，那时的医生在中国被称为“郎中”，在西方国家被称为“治疗者”（therapists），其含义都是指能够为患者提供服务的“医治者”。当患者发生疾病时，医治者能够运用朴素的自然哲学医学理论，并通过细致入微的观察，如古代中医的望、闻、问、切及自己长期总结的经验和书本上的理论，对患者的整体状态及其与环境的相互关系进行描述与解释；采用各种治疗手段，如药物、针灸、按摩、放血等刺激患者体内的自主调节系统，使之发生有利于健康的调整，进而促进疾病“自愈”或康复。为此，医治者通常要在患者家里和床边守候很长时间，以便对疾病进行观察。这种诊疗方式主要是由于当时对疾病的病因、病理肤浅的认识和治疗技术的缺乏，而在现代医学高度发达的今天，自然会被取而代之。 然而今天，现代医学高度普及和发展，人们却发现其方法和应用上存在着局限性。约 100年前临床医学之父威廉 奥斯勒（William Osler）医生就曾指出，医学实践的弊端在于历史洞察的贫乏、科学与人文的断裂及技术进步与人道主义的疏离，这三道难题至今依然困扰着现代医学及医疗的发展与改革。而奥斯勒医生在他的《行医的金科玉律》中写道：行医是一种艺术而非一种交易，是一种使命而非行业。在这个使命当中，用心要如同用脑。诠释出古代医学充满着人文关怀的朴素自然的思维方式、服务实践和医患关系，这有助于帮助人们解决这三道难题。而全科医学的建立和发展，可以说是医学界适应时代和民众的需要，将古代医学的精华重现于今天的一种“螺旋式上升”的成功实践。 2. 近代的通科医生阶段　18世纪初，少数经过欧洲医学院正规训练的医生毕业后在城镇开业，通常不做手术，也不配置药品，只服务于富人和上层社会，被称为“贵族医生”，主要从事类似内科工作的工作。而服务于穷人和农村地区的“医治者”，大多数是毕业于理发匠学校的外科医生和缺乏训练的药剂师。 18世纪中期，一些欧洲的内科医生也随着“移民热”迁移到了美洲。由于医生数量甚少，无法满足大量移民的医疗服务需求，美洲当局不得不打破原有的格局，让所有的开业医生如内科医生、外科医生、药剂师及其他治疗者都按照多面手的可能的方式进行工作，向患者提供验尿、抽血、灌肠、缝合、配药等各种服务。此时，通科医生就在 18世纪的美洲诞生了。 类似的进程也发生在 18世纪末的英国。工作在社区的“多面手”医生逐渐争得了与内科医生相似的社会地位。19世纪初，英国的 Lancet杂志首次把这些接受过一般训练、具有多种技能且个体开业的行医者称为通科医生（general practitioner，GP）。一般医学生毕业后如果通过了医疗、药物、外科及接生技术的考试，即可获得通科医生的开业资格。 直到 19世纪末，通科医生一直占据西方医学的主导地位。当时约 80%的开业医生都是通科医生，这些通科医生大多独立开业行医，他们通常上门行医，对患者及其家庭情况有较为全面的了解，在疾病照顾时能够提供周到细致、经济有效的医疗服务，所以备受居民的尊敬。这种看病不分科，根据社区居民的健康需求，提供各种医疗保健服务的通科医疗是全科医学的雏形，即 20世纪以前及 20世纪初期是通科医生时代。 3. 专科医疗的兴起阶段　通科医生为患者提供的服务即为通科医疗。通科医疗在西方国家经历了“马鞍形”的发展过程，这与专科医学化的进程密切相关。 19世纪末，物理学、化学、解剖学、生理学、生物学及细菌学等基础学科的迅猛发展，为医学教育建立在科学的基础之上奠定了基础。1889年成立的约翰 霍普金斯（Johns Hopkins）医学院对医学教育进行了改革，实施了集理论、研究和临床实践为一体的四年制医学教育。1910年，美国著名教育学家亚伯拉罕 弗莱克斯纳（Abraham Flexner）对 175所医学院校进行了调查研究，发表了医学教育史上著名的考察报告，即 Flexner报告——《加强生物医学教育》。该报告高度肯定了约翰 霍普金斯医学院将临床医疗、教学和科研融为一体的做法，极力主张加强生物医学的教育和研究。这一报告使人们对发展专科医学越来越重视，促使整个医学朝着专科化的趋势发展。1917年，眼科专科学会首先成立，在 1930～ 1940年间，先后成立了 14个专科医学会及相应的住院医师培训项目，专科化趋势更为显著。此后欧美各医学院校纷纷根据不同专业的要求将课程细分，并重新组织教学，从此医学便开始了意义深远的专科化进程。到 20世纪 60年代，医学的专科化已达到顶点。专科医生要在一定时间内接诊很多患者，无法认真询问病史和查体，患者的心理情绪、人格尊严及整体利益得不到应有的尊重，导致医患关系日趋紧张。其间虽然也有学者在大力宣传全科医生的重要性，但并未受到重视。 4. 专科医疗局限性显现与通科医疗的复兴　从 20世纪 50年代后期起，由于人口老龄化速度加快、慢性非传染性疾病和退行性疾病患病率急剧上升，而专科医疗暴露出对此医治乏术；医疗费用飞速上涨，而专科医疗暴露出对此无能为力，使得基层医疗保健的重要性又重新显现出来。对于慢性病缠身的老年人来说，与在医院接受专科医生的长期治疗并支付昂贵的医疗费用相比，他们更希望自己能够在熟悉的社区和家庭环境中得到医生长期、方便、经济、完整的照顾和健康管理，所以怀着对昔日社区中通科医生的美好回忆，公众开始呼唤通科医疗的回归。当然，通科医生深知，新时代需要的并不是传统的通科医生，而是一种新型的通科医生，他们不仅需要整合生物医学、行为科学和社会科学的*新研究成果和通科医疗的成功经验，还需要满足现代化社会的要求，能弥补医院提供的专科医疗服务的缺陷和不足，并能合理利用卫生资源，降低卫生费用。 1947年，美国通科医疗学会（American Academy of General Practice，AAGP）正式成立，随后英国、加拿大、澳大利亚等国也陆续建立了全国性全科医生学会，在 20世纪六七十年代，美国和加拿大两国又将该学会更名为家庭医生学会。更有意义的是，他们不仅将通科医生改称家庭医生（family physician），还将家庭医生提供的服务由传统的通科医疗改称家庭医疗（family practice），将其赖以实践的知识基础和学科体系称为家庭医学（family medicine）。1963年，世界卫生组织（WHO）的医疗与辅助人员职业与技术教育专家委员会提出了“培养全科医生”的工作报告，界定了全科医生的定义，要求医学院校为发展全科医学和培养全科医生贡献力量。在美国，家庭医学于 1969年被美国医学专科委员会（American Board of Medical Specialties，ABMS）批准为第 20个医学专科，这就意味着家庭医学作为一个新的临床二级学科正式建立，这是家庭医学发展历史上一个新的里程碑。同年，ABFP成立，该专科委员会从 1970年开始负责举行每年一次的考试，从 1976年开始，还负责举办每年的家庭医生再认证考试，要求每个家庭医生每 6年进行一次资格再认证。ABFP已于 2005年正式更名为美国家庭医学委员会（American Board of Family Medicine，ABFM）。在美国家庭医学发展的同时，英国也于 1952年建立全国性全科医生学会，即皇家全科医生学会（Royal College of General Practitioners，RCGP），在对全科医学的学科定位和全科医疗服务质量的要求上与美国一样有了新的改变，在全科医生服务的内涵上有了质的变化，但在英文表达上英国一直用 GP的称谓，未作更改，而为了改变人们对原来通科医生只通不专、缺乏专业训练的印象，将“general”的译意从“通”改为“全”，以示其服务全方位、全过程的特点。这样，世界上就有了全科医生和家庭医生这样同一种医生两种名称的现象。而在当时尚未回归祖国的香港地区因受英国的影响，于 1977年成立了全科医生院，建立了全科医学专业，其称谓表达与英国相同。 各国全科 /家庭医学学科、学会的相继建立和住院医师培训项目的陆续启动，标志着全科医疗迈入了专业化发展的道路。上述这些重要事件极大促进了基层保健服务的发展，经过全科 /家庭医学规范化专业培训后在社区开业的家庭医生数量不断增加。为了满足民众对基层卫生保健的需要和需求，WHO和世界家庭医生组织（WONCA）共同指出，在 21世纪，全科医生与专科医生的比例至少应达到1∶1，即平均每 2000人口就要有 1名全科医生，由此可见，加快发展全科医学，大力培养全科医生已成为很多国家发展基层医疗保健服务的重要任务之一。 1. 疾病谱和死因谱的变化　自 20世纪 50年代以后，随着**次医疗革命的成功和人们营养状态的普遍改善，各种传染病和营养不良性疾病被逐步消灭和控制，由不良行为生活方式和退行性病变引起的高血压、糖尿病、心脑血管疾病等各种慢性非传染性疾病占据了疾病谱和死亡谱的主要地位。目前，心脑血管疾病、恶性肿瘤和意外死亡已成为世界各国共同的前几位死因。慢性非传染性疾病造成的疾病负担不断增加，据估计，2005年全球慢性非传染性疾病导致的死亡人数已经达到 3500万，占全球总死亡人数的 60%。 疾病谱和死因谱的改变对医疗服务提出了新的挑战。与传染病短期内出现明显结局不同，慢性非传染性疾病常伴随终身，病程漫长，病因复杂，生活习惯、不良行为方式、心理因素、社会因素等在患病中起着重要作用，常有多个系统器官受累，缺乏特异性的治疗手段，无法根治。所以，应对这类疾病的服务时间要长期而连续；服务内容要求生物、心理、社会、环境等全方位；服务地点要求以家庭、社区为主；服务类型要求综合性的照顾（护理、教育、咨询等干预）重于医疗干预；服务方式要求医患双方共同参与，特别强调患者本身主动和自觉的控制，而不仅是被动地服从医嘱。上述要求表明，慢性病的防控仅仅靠医院服务是难以驾驭的，由此引发了社会对全科医生价值的再思考，重新呼唤发展全科医学，以提供全科医疗服务来解决。 《中国心血管病报告 2018》指出，中国心血管病患病率处于持续上升阶段，推算心血管病现患人数 2.9亿，其中脑卒中 1300万，冠心病 1100万，肺源性心脏病 500万，心力衰竭 450万，风湿性心脏病 250万，先天性心脏病 200万，高血压 2.45亿。20