聂惠民临证经方验案荟要

　　《聂惠民临证经方验案荟要》：　　6.咳喘（喘息性支气管炎）　　赵某，男，9岁。1990年10月8日初诊。　　其母代诉。患儿自幼身体一直虚弱，易患外感，外感后必见咳嗽伴喘息，病发日久迁延不愈，此次外感于春季，继发咳嗽喘息，并于暑假时再次感寒后咳嗽喘息加重。经附近医院各种中西医治疗，均未奏效，故前来求治。刻下症：咳嗽，喘甚，夜卧难平，有痰，喉中痰鸣，舌质红，苔剥脱，脉沉弦。患儿既往健康，否认有药物和食物过敏史。中医诊断：咳喘。西医诊断：喘息性支气管炎。证属幼体素喘，痰湿内盛，复感外寒，营卫失和而致。治宜外和营卫，止咳平喘。方选桂枝加厚朴杏子汤加减。处方：桂枝8g，杭白芍15g，姜厚朴10g，杏仁10g，生姜4g，大枣2枚，生甘草6g，浙贝母10g，金银花15g，桔梗10g，百部10g，葶苈子10g。4剂，每日1剂，水煎服，日2次。　　二诊：1990年10月11日。服药1剂后，患儿症状明显减轻，咳喘已平，仅晨起偶见咳嗽，效不更方，原方继服4剂。　　三诊：1990年10月15日。患儿服药后诸症消减，偶见咳嗽，少痰，舌脉如前。以前法，疏散余邪后调和脾胃，扶正固本而收功。上方去桔梗、葶苈子，加防风10g，五味子5g。　　医案点要：本案患儿体弱多病.邪气伏留，遇外感则诱发，仍属于《伤寒论》第18条所述之证，治当固本以求源，方选桂枝加厚朴杏子汤。桂枝汤解肌祛风，以散外邪；厚朴性温味苦且辛，其力不但下行，又能上升外达，入肺以治外感喘逆，为温中下气之要药；杏仁味苦性温降泄，辛甘质润，温而不燥，长于降气止咳，祛痰定喘。正如《本草求真》曰：“凡肺经感受风寒而见咳嗽气逆……无不可以调治。”厚朴、杏仁，二者相伍，厚朴利气，杏仁下气，降逆定喘之功尤著，为喘家之圣药。桂枝加厚朴杏子汤证的病因包括风寒外感、正气内伤、痰饮内伏三个方面。病机以表里同病、虚实夹杂为特点。在表为风寒外袭，营卫失和；在里为表邪犯肺，脾肺受损，痰湿内盛。其病机总括为风寒外袭，营卫失和；表邪犯肺，肺气上逆。本案方中加百部、葶苈子，增加其降气化痰止嗽之力，患者舌边尖红，已有化热之象，稍加辛凉之金银花以辛散。三诊加五味子、防风达表固卫，增强患儿体质，正气复，邪气自去。一方而标本兼顾，加以久服故得良好疗效。　　7.咳嗽（外感后咳嗽）　　郭某，女，7岁。1993年3月30日初诊。　　其母代诉。患儿因外感后引发咳嗽，现咳嗽2月余，夜卧尤甚，遇寒则咳，痰色清白，咳甚则呕逆，食欲差，曾服消炎止咳化痰西药、中成药及汤剂等，均效果不显，故来求治。刻下症：咳嗽迁延不愈，咳痰色清白，二便调，脉细略数，苔薄白。诊断为咳嗽，证属风寒束表，邪壅气道。治疗以理肺止咳，选方：桂枝加厚朴杏子汤加减。处方：桂枝5g，杭白芍12g，炙甘草3g，川厚朴8g，杏仁10g，生姜3片，炙百部10g，浙贝母10g，生龙骨20g，生牡蛎20g，桔梗10g，大枣3枚。5剂，水煎服。　　二诊：1993年4月5日。患儿服药后咳嗽锐减，咳痰减少，纳差，二便和调，呕逆皆止，脉沉略细，苔薄白，根部厚。前方化裁，兼以和胃。上方去炙百部，加柴胡8g，焦三仙各10g。4剂，水煎服。　　患儿服药4剂，调理而安。　　医案点要：患儿病发于早春三月，气候初暖还寒，外感过后，风寒之邪未尽，外束于肌表，内壅于气道，肺气不利，又生咳喘，故聂师投以桂枝加厚朴杏子汤加味。桂枝汤疏解风寒之邪，加厚朴理气利肺，杏仁止咳祛痰。患儿咳嗽迁延不愈，咳痰色清白，咳甚则呕逆，为增强止咳之力，故加入炙百部、浙贝母、桔梗等。患儿服药5剂，咳嗽、咳痰均大减，呕逆皆止，但食欲较差，故二诊加入柴胡、焦三仙调和脾胃。　　《伤寒论》第43条言：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”此文中明确指出，此类微喘之症是由表邪未解，肺气上逆而致，故治疗当从解表人手。桂枝加厚朴杏子汤中，桂枝汤解肌发表，加厚朴、杏子利肺理气，止咳平喘。本方之妙在于解肌发表与宣肺平喘并举，两者相互为用，共克表邪未解与邪壅于肺之患。正如陈念祖所言：“太阳表病未解而下之，气不因下而内陷，仍在于表，不能宣发而微喘，用桂枝汤从肌而托之予表，加厚朴以宽之；加杏仁以降之，表解而喘平矣。”　　三、桂枝加葛根汤　　【方药组成】　　葛根四两，麻黄三两（去节），芍药二两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），桂枝二两（去皮）。　　宋本《伤寒论》桂枝加葛根汤方中，有麻黄三两。而方后注曰：“臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。”又据《金匮玉函经》，载本方无麻黄。故林亿之注说为是，本方当无麻黄。　　【煎服事宜】　　上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。　　……