神经脊柱外科手册

**部分 脊柱脊髓外科基础 **节 脊柱脊髓解剖 一、概述 脊柱：是身体的支柱，位于背部正中，上端接颅骨，下端达尾骨尖。人类脊柱由33块椎骨（颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶骨、尾骨共9块）借韧带、关节及椎间盘连接而成（图1-1-1）。脊柱上端承托颅骨，下连髋骨，中附肋骨，并作为胸廓、腹腔和盆腔的后壁。脊柱具有支持躯干、保护内脏、保护脊髓和进行运动的功能。 1.脊柱的韧带 脊柱依靠周围坚强的韧带维持稳定，脊柱的韧带分为短韧带和长韧带（图1-1-2）。 （1）脊柱短韧带：相邻椎骨的椎弓之间称椎弓间韧带，由弹性结缔组织构成，呈黄色，故又称黄韧带。黄韧带有很大的弹性，连接着相邻的椎板，协助椎板保护椎管内的脊髓，并限制脊柱的过度前屈。此外，在各棘突之间、各横突之间，分别生有棘间韧带和横突间韧带。 （2）脊柱长韧带：在椎骨前面的是前纵韧带，上连枕骨大孔前缘，下达骶骨前面，紧贴椎体和椎间盘前面，厚实而坚韧，对脊柱稳定有重要作用。椎体后面的后纵韧带长度与前纵韧带相当，与椎体相贴部分比较狭细，但在椎间盘处较宽，后纵韧带可限制脊柱过度前屈及防止椎间盘向后脱出的作用。在棘突尖上还有一条上下连续的棘上韧带，在胸、腰、骶部紧贴棘突末端，至颈部则呈板片状，将两侧肌肉分开，且由弹性结缔组织构成，特称之为项韧带。 2.弯曲 正常情况下，脊柱有4个弯曲，从侧面看呈S形，即颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸和骶椎后凸。长期姿势不正和某些疾病（如胸椎结核、风湿性脊柱炎等）可使脊柱形成异常弯曲（如驼背）。 3.活动度 正常人的脊柱有一定的活动度，但各部位活动度不同，颈、腰段活动度较大，胸段活动度极小，骶段几乎无活动性。颈段可前屈、后伸各35°～45°，左、右侧弯各45°，旋转60°～80°。腰段在臀部固定的条件下可前屈75°～90°，后伸30°，左、右侧弯各30°～35°，旋转30°～35°。检查时医师固定患者肩部，嘱患者做前躬、后仰、侧弯、旋转等运动；检查胸椎活动度可先固定骨盆再旋转肩部，注意观察有无异常改变。 图1-1-1 关节及椎间盘连接 图1-1-2 脊柱的韧带 4.脊髓 脊柱内部自上而下形成一条纵行的脊管，内有脊髓。 （1）脊髓呈前后稍扁的圆柱体，全长粗细不等，位于椎管内，上端在枕骨大孔处与延髓相连，下端尖削呈圆锥状，称脊髓圆锥，圆锥尖端延续为一细丝，称终丝，终丝向下经骶管终于第2尾椎的背面，成人脊髓全长42～45cm。脊髓有两个膨大：上方一个称颈膨大，位于颈髓第3段到胸髓第2段，颈髓第6段处*粗；下方一个称腰膨大，始自胸髓第9段到脊髓圆锥，第12胸椎处*粗（图1-1-3）。 图1-1-3 脊髓膨大处 （2）脊髓的表面有6条彼此平行的纵沟，前面正中较深的沟，称前（腹侧）正中裂，其前外侧有前（腹）外侧沟，前根纤维从其间走出；后面正中有一浅沟，称后（背侧）正中沟，其后外侧有后（背）外侧沟，后根纤维从其间进入脊髓。在后正中沟与后外侧沟之间，还有后中间沟（图1-1-4、图1-1-5）。前、后根纤维在椎间孔处汇合，构成脊神经。在汇合之前，于后根处形成一个膨大，称脊神经节，内含假单极的感觉神经元。脊髓全长共发出31对脊神经，与每一对脊神经相对应的脊髓部分，称脊髓节，共有31节，即8个颈节、12个胸节、5个腰节、5个骶节和1个尾节。 图1-1-4 后正中沟与后外侧沟 图1-1-5 后正中沟 （3）脊神经亦称脊髓神经，由脊髓发出的成对神经。人体共有31对，其中颈神经8对、胸神经12对、腰神经5对、骶神经5对、尾神经1对（图1-1-6）。每一对脊神经由前根和后根在椎间孔处合成。前根由脊髓前角运动神经元的轴突及侧角的交感神经元或副交感神经元的轴突组成。纤维随脊神经分布到骨骼肌、心肌、平滑肌和腺体，支配控制肌肉收缩和腺体的分泌。后根上有脊神经节，由传入神经元细胞体聚集而成，后根由感觉神经元的轴突组成，其末梢分布全身各处，能感受各种刺激。脊神经出椎间孔后即刻分为前支、后支，每支内均含传入、传出纤维。后支一般细小，分布于脊柱附近较小区域内的皮肤和肌肉。前支粗大，分布到颈部以下其余各部位的皮肤和肌肉。其中除第2～11对胸神经前支沿肋间分布外，其余神经的前支都先交织成丛，再由此丛发出分支分布于所支配的区域。这些脊神经分别形成颈丛、臂丛、腰丛和尾丛，而且均左右成对。 图1-1-6 脊神经 脊髓与脊柱在发生发展过程中，由于两者生长速度出现不平衡（脊髓的生长速度慢于脊柱），成人脊髓的下端仅达第1腰椎下缘，因此腰、骶、尾部的脊神经根，围绕终丝聚集成束丝呈垂直下降，形成马尾。由于第1腰椎以下已无脊髓，所以临床上一般在第3、4腰椎间进行穿刺。 【脊柱的发育】 脊柱的发育是由中胚层的生骨节细胞围绕脊髓和脊索形成的。胚胎早期，每侧体节腹内侧面分出一团间充质细胞，即生骨节。生骨节逐渐移向中线脊索周围。起初生骨节组织的节段包绕脊索与体节对应，当进一步发展时，每个生骨节的尾端部分变致密，并和下位生骨节的头端连接起来，形成新的节段称椎骨原基，即后来的椎体。椎体形成后不久，在其背面伸出密集的间充质，形成神经弓，包围脊髓。腹面形成肋突，肋突在胸椎形成肋骨，在颈、腰椎与横突相合。椎骨原基形成软骨，后骨化为椎体。椎体中的脊索完全退化，但在椎间隙中央的脊索却保留下来，增长并经过黏液样变性，形成髓核。髓核周围的纤维组织分化成纤维软骨环，与髓核共同构成椎间盘。临床上偶尔遇到骶尾部的脊索组织残留并异常生长而形成肿瘤，压迫周围组织产生腰骶痛及盆腔脏器功能障碍。 生骨节旁的生肌节组织，原来与生骨节位于同一节段，当生骨节重新组合之后，则处于两相邻椎骨间，并逐渐发育成脊旁肌肉。原位于生骨节间的动脉，此时处于椎体腰部，形成脊间动脉，即以后的肋间动脉及腰动脉。神经则位于两椎骨间，通过后来形成的椎间孔与脊髓相接，称脊神经。 在出生时的椎骨，在椎体和两侧椎弓各有一个骨化中心。出生后1年，胸、腰椎两侧椎弓完全融合。颈椎在第2年初融合。骶骨较晚，在7～10岁时融合，融合不良易形成脊柱裂。椎弓与椎体的融合，颈椎在3岁时，胸椎在4～5岁时，腰椎在6岁时，骶椎在7岁时或更晚。次发骨化中心在青春期时才出现。 脊柱的分节和包绕神经管是一个复杂的演化发育过程，在发育过程中脊椎