人工全膝关节置换术

目 录第 1 章 行 TKA 所需的基础解剖知识 .................1 第 2 章 手术适应证 33 第 1 节 膝关节的结构 胜吕 彻 2 手术适应证 武富修治、乾 洋、田中 荣 34 做皮肤切口所需了解的解剖知识........................ 3膝关节周围的神经支配 ........................................ 3膝关节的运动 ........................................................ 3膝关节的伸膝结构 ................................................ 5膝关节的内侧支持结构 ........................................ 5膝关节的外侧支持结构 ........................................ 8膝关节内的支持结构 .......................................... 10第 2 节 膝关节的轴线—解剖学上的定位井口普敬 12 适应证 .................................................................. 34 选择适应证中应注意的事项 .............................. 36对特殊疾病、病态的 TKA 治疗 38禁忌证 .................................................................. 40第 3 章 术前计划 ........43第 1 节 术前计划所需的影像学诊断小林章郎 44 正常下肢、病态下肢的轴线与人工膝关节 的定位 ................................................................. 12从正位观察的下肢轴线 ...................................... 14冠状面中的轴线 .................................................. 18矢状位中的轴线 .................................................. 21关节的对线的顺序和机械轴定位、分析机械轴 的定位、运动学的对线...................................... 22第 3 节 人工膝关节的运动学分析富田直秀 25膝关节的物理性质（刚性、强度、摇摆性、黏 弹性） .................................................................. 26启用四连杆机制（四边形机制）的可能条件..... 27 膝关节作为活体（生理）的性质（正常与异常）.. 29TKA 设计与置换后的运动指导 29TKA 术后的稳定性评估 30 单纯 X 线片 44CT 462D 术前计划 473D 术前计划（3D 模板化） 48第 2 节 假体的动态特性（运动学等）富田哲也 53后交叉韧带保留（CR）型 TKA 假体 53后交叉韧带稳定（PS）型 TKA 假体 53后交叉韧带替代（CS）型 TKA 假体 55双交叉韧带替代 （BCS，Bi- cruciate substituting knee）型 TKA 假体 56第 3 节 植入假体的选择：是 CR 型还是 PS 型（CS 型）？ 松田秀一 58 植入假体的特征 .................................................. 58植入假体的优点和缺点 ...................................... 59 假体类型的选择 .................................................. 61第 4 章 基本手术技巧 .....63第 1 节 获得膝关节对线的考虑方法津村 弘 64TKA 时需要理解的股骨、胫骨的轴线 64轴线和韧带平衡 .................................................. 66伸直间隙、屈曲间隙（图 4-1-4） .................. 66 处理内翻畸形的轴线方法 .................................. 68获得外翻畸形对线的思路 .................................. 71获得屈曲挛缩对线的方法 .................................. 72获得伸直挛缩对线的方法 .................................. 72第 2 节 皮肤切口中村卓司、宫崎芳安 73皮肤切口的种类和应用的优点与缺点.............. 73第 3 节 膝关节的显露中村卓司、宫崎芳安 77皮下的显露 .......................................................... 77膝关节的显露 ...................................................... 78第 4 节 膝关节入路中村卓司、宫崎芳安 82内侧途径 .............................................................. 84外侧途径 .............................................................. 92第5节 截骨 : 股骨、胫骨、髌骨获得正常的膝关节对线宍户孝明、山本谦吾 95正常膝关节的轴线 .............................................. 95基本手术操作 ...................................................... 95 第6节 截骨：股骨、胫骨、髌骨测量截骨术（独立截骨型假体，CR 型假体）胜吕 彻 104测量截骨术 ........................................................ 104基本手法 ............................................................ 104第7节 截骨：股骨、胫骨、髌骨间隙平衡技术（截骨相互依赖型，PS 型）长岭隆二 112测量截骨术（MR 法） 112间隙平衡技术（GAP 法） 112改良的间隙平衡技术（MG 法） 112改良的间隙平衡技术的截骨流程.................... 114间隙平衡技术中的软组织平衡........................ 114平衡器 ................................................................ 116改良的间隙平衡技术中胫骨假体的旋转定位117 不可实施间隙平衡技术的病例........................ 117 关于测量截骨术和改良的间隙平衡技术的注意事项 .................................................................... 118第8节 截骨：股骨、胫骨、髌骨预截骨法金山龙泽 119什么是股骨后髁预截骨法 ................................ 119股骨后髁预截骨法的手术技术........................ 120预截骨模板所需间隙的确认 ............................ 120术中测量间隙数据 ............................................ 122*后截骨 ............................................................ 122第9节 假体安装位置的确定股骨假体的旋转和设置松田秀一 124应设目标的旋转对线 ........................................ 124手术前计划及手术过程中的实际情况............ 127 股骨后方的截骨量 ............................................ 127 第 10 节 假体安装位置的确定胫骨假体的旋转和设置 平衡的调整 ........................................................ 152 赤木将男 129冠状面（正面）定位 ........................................ 129矢状面（侧面）定位 ........................................ 130横截面（旋转设置） ........................................ 131第 11 节 假体安装位置的确定对解剖变异情况的处置长岭隆二 133 第 14 节 髌骨置换的手术技术与髌股韧带平衡胜吕 彻 153髌骨的形状和特征 ............................................ 153手术技巧 ............................................................ 154股骨假体旋转设置带来的影响........................ 157第 15 节 骨缺损的处理方法中村顺一 160 正常膝的形态 .................................................... 133 日本人特有的解剖学变异 ................................ 133表示下肢轴线的指标的问题点........................ 133骨干部前凸、外侧弯的股骨轴线.................... 135内翻型退行性膝关节病（膝关节 OA）中股骨假 体的旋转定位 136伴随关节面内侧移位的内翻的胫骨的冠状面 定位 .................................................................... 136外翻膝的形态 .................................................... 137髌骨的解剖变异 ................................................ 138第 12 节 软组织平衡的调整后交叉韧带保留（CR）型胜吕 彻 140CR 型 TKA 中软组织的调整 140基本思路 ............................................................ 140实际的手术技巧 ................................................ 141第 13 节 软组织平衡的调整PS 型 骨缺损的原因 .................................................... 160骨缺损及其基本思路 ........................................ 160骨缺损的分类 .................................................... 162骨缺损处理的基本技术 .................................... 163骨移植的基本处理方法 .................................... 165骨移植的优点与缺点 ........................................ 165骨缺损处置的手术技巧 .................................... 167第 16 节 人工膝关节的固定方法清水 耕 169骨水泥型 TKA、非骨水泥型 TKA、混合型 TKA............................................................................ 169骨水泥固定 ........................................................ 169骨水泥中混入抗生素 ........................................ 172骨水泥对生物组织的影响 ................................ 174非骨水泥固定 .................................................... 174骨水泥固定、非骨水泥固定两者间的比较（优点、 缺点） ................................................................ 178骨水泥固定和非骨水泥固定的分开使用........ 179 真岛任史 147TKA 开发理念的变迁 147从经典的定位术到改良的间隙平衡技术........ 147 改良的间隙平衡技术的手术技巧.................... 148 使用平衡器时的注意事项 ................................ 151 第 17 节 截骨导引模块及其操作方法（包 括平衡器）中岛 新 181股骨截骨 ............................................................ 181胫骨截骨 ............................................................ 183 间隙测量和韧带平衡 ........................................ 183患者个体化适块截骨器械（PMI） 185 手术技巧 ............................................................ 218术后的康复训练 ................................................ 220 第 5 章 不同畸形的手术技巧 ......187 第 5 节 不稳定膝 长岭隆二 222 第 1 节 内翻膝 中岛干雄 188 导致不稳定膝的原因 ........................................ 222不稳定膝的问题点及对策 ................................ 224TKA 中的注意事项 225 内翻膝的畸形 .................................................... 188切口和显露 ........................................................ 188内侧松解 ............................................................ 189股骨远端截骨 .................................................... 189股骨旋转定位与后髁截骨 ................................ 191胫骨截骨 ............................................................ 193韧带平衡的*终评估 ........................................ 194第 2 节 外翻膝中村卓司 198术前计划 ............................................................ 199外侧切口 ............................................................ 200内侧入路 ............................................................ 208第 3 节 强直膝、伸直挛缩膝 术后的康复训练 ................................................ 228第 6 节 外伤后、截骨术后真岛任史 229股骨有畸形的情况 ............................................ 229关节内的畸形矫正 ............................................ 229关节外的畸形矫正 ............................................ 231胫骨畸形的情况 ................................................ 232第 6 章 活动度的获得 .....235获得良好的关节活动度的手术技术和操作胜吕 彻 236 铃木昌彦 211关节强直和关节挛缩 ........................................ 211术前计划 ............................................................ 211伸展强直（挛缩）膝的手术技巧.................... 212针对挛缩膝的软组织松解 ................................ 214问题点 ................................................................ 215第 4 节 屈曲挛缩膝长岭隆二 217 关节活动度........................................................ 236TKA 术后关节活动度的影响因素 236术前状态的改善................................................ 237人工关节的假体类型........................................ 237手术操作技巧.................................................... 238术后康复 ............................................................ 241第 7 章 围术期管理：复健治 疗 .....245 什么是屈曲挛缩膝 ............................................ 217导致屈曲挛缩膝的原因 .................................... 217屈曲挛缩的问题点和 TKA 前的对策 217 第 1 节 出血对策，止血法 小林章郎 246 术前屈曲挛缩的改善 ........................................ 218 TKA 中出血、失血的评估 246 使用止血带的是与非 ........................................ 247使用引流管的是与非 ........................................ 247贮存式自体输血 ................................................ 248 第 5 节 TKA 后的康复治疗 中岛 新 283 术后回收式自体输血 ........................................ 248氨甲环酸在 TKA 术后的止血效果 248TKA 后的冷却疗法 249TKA 中同种血输血的适应证 249关于 TKA 时出血的标准对策 250 术前..................................................................... 283术后..................................................................... 283第 8 章 并发症（症状、诊断）...........287 第 2 节 术后疼痛管理 小林章郎 252 第 1 节 创伤的并发症 门野夕峰 288 关节周围多种药物混合注射（鸡尾酒混合剂注 射）..................................................................... 252股神经阻滞 ........................................................ 256第 3 节 深静脉血栓症与肺栓塞症的对策清水 耕 259PE 的原因和分类 259DVT 的发病率 259VTE 的发生时期 260DVT 的风险程度、危险因素 260DVT 的临床症状 262PE 的诊断方法 262DVT 的检查方法 262PE 的检查方法 264DVT 的预防方法和指南 265PTE 的治疗方法 269 膝关节周围的血液循环和创伤愈合................ 288 影响创伤并发症的主要因素 ............................ 288 术后因素 ............................................................ 291创伤并发症的处理方法 .................................... 292浅表组织坏死、深层组织坏死........................ 293第 2 节 术后感染的诊断与对策田中 荣、西野仁树 295定义..................................................................... 295感染率 ................................................................ 295诊断..................................................................... 295预防感染 ............................................................ 298治疗选项 ............................................................ 298翻修术后抗生素药物使用期限........................ 299萨尔贝奇手术（挽救性关节成形术）............ 299TKA 术后感染治疗的处置方法 300 第 4 节 假体植入后的动作分析、术后评 估（满足度等）富田哲也 272 第 3 节 松动 小俣康德、田中 荣 302 X 线透视下体内动态分析的构造 272正常膝关节 ........................................................ 273步行解析 ............................................................ 275深屈曲动作 ........................................................ 277上下阶梯动作 .................................................... 280术后评估 ............................................................ 280 聚乙烯磨损 ........................................................ 302人工关节的过度负重 ........................................ 303轴线不良 ............................................................ 304假体设计 ............................................................ 305固定不良 ............................................................ 305其他因素 ............................................................ 306 第 4 节 聚乙烯磨损 伊泽直广 308 第 9 章 TKA 可选项 331 磨损类型 ............................................................ 308磨损因素 ............................................................ 308活动和磨损 ........................................................ 308聚乙烯材质 ........................................................ 309假体设计与磨损 ................................................ 309手术技巧与磨损 ................................................ 309聚乙烯磨损的诊断与治疗 ................................ 310翻修术 ................................................................ 310第 5 节 骨折田中 荣、西野仁树 312 第1节 低侵袭性手术的技巧（MIS-TKA等）饭泽典茂、高井信朗 332侵袭..................................................................... 332驱血..................................................................... 332皮肤和皮下组织 ................................................ 333皮肤切口 ............................................................ 333显露关节用的入路和股内侧肌的解剖............ 334 髌骨的处理 ........................................................ 335韧带平衡的调整 ................................................ 336 截骨..................................................................... 336 发生率 ................................................................ 312危险因素 ............................................................ 312股骨髁上骨折 .................................................... 312 第 2 节 导航手术 小林章郎 338 治疗方案 ............................................................ 314保守疗法 ............................................................ 315手术疗法 ............................................................ 315胫骨骨折 ............................................................ 317髌骨骨折 ............................................................ 317术中髌腱断裂 .................................................... 320术后髌腱断裂 .................................................... 320股四头肌断裂 .................................................... 320第 6 节 人工关节与金属过敏关东裕美 322金属过敏的发病原因 ........................................ 322金属过敏的临床类型 ........................................ 323金属过敏的诊断 ................................................ 324对金属过敏患者的生活指导 ............................ 329 计算机辅助手术的分类 .................................... 338以往的 TKA 导航系统 339第 3 节 TKA 翻修术（Revision TKA）西野仁树 345翻修不是“更换”！ ........................................ 345翻修率 ................................................................ 345翻修的原因及其评估 ........................................ 345患者术前评估的诀窍和陷阱 ............................ 346翻修的现状 ........................................................ 347第 4 节 部分关节置换术斋藤知行、熊谷 研 353单髁单侧膝关节置换术（单间室膝关节置 换术）（UKA） .............................................. 353适应证 ................................................................ 353手术技巧 ............................................................ 354术后治疗 ............................................................ 357术后效果 ............................................................ 357 研究..................................................................... 359 髌股关节置换术（PFA） ............................ 359 适应证 ................................................................ 360术后效果 ............................................................ 360第 10 章 理解 TKA 所需的基础 知识 ...363第 1 节 人工膝关节的历史和变迁西野仁树 364黎明期 ................................................................ 364铰链型关节置换 ................................................ 364髁表面置换（Condylar surface replacement）...366 切除交叉韧带（Cruciate sacrifice） 366全髁型 TKA（Total condylar TKA）的出现 367后交叉韧带 CR 型和 PS 型 367活动平台型膝关节假体（Mobile bearing knee）............................................................................ 368以更符合生理的生物力学为目标.................... 368第 2 节 人工膝关节的材料：金属材料山本庆太郎 370金属材料的背景 ................................................ 370金属材料的分类 ................................................ 370应用于人工膝关节 ............................................ 372新的制造技术 .................................................... 373今后的课题 ........................................................ 373第 3 节 人工膝关节的材料：聚乙烯山本庆太郎 375 带抗氧化功能的聚乙烯 .................................... 377第 4 节 人工膝关节—近期新动向乾 洋 380手术辅助设备的发展 ........................................ 380前交叉韧带（ACL）功能的保留和重建 382重现生来就有的轴线对位 / 关节面形状......... 384第 5 节 临床评估—各种评分方法中村卓思 386日本骨科医师学会膝关节疾病治疗效果判断标 准 ........................................................................ 386三大学方案 ........................................................ 389HSS 评分系统（HSS scoring system） 390膝 关 节 协 会 评 分 系 统（Knee Society rating system） 390新 的 膝 关 节 协 会 评 分 系 统（New Knee Society scoring system） 394日本版退行性膝关节炎患者功能评估量表 （JKOM） 403立足于患者的功能评估方法 ............................ 405牛津膝关节评分（Oxford knee score） 406 聚乙烯的背景 .................................................... 375聚乙烯的种类 .................................................... 375朝向性能改善的聚乙烯 .................................... 377