2022国家护士执业资格考试应试宝典·考点精粹

第1章 消化系统疾病患者的护理 第1节 消化系统解剖生理 一、食管 食管分为颈、胸、腹三段：颈段自食管入口（环状软骨水平）至胸廓上口处（胸骨上切迹下）。胸段又分为上、中、下三段，胸上段自胸廓上口处至气管分叉水平；胸中段自气管分叉水平至贲门全长度的上一半，是食管癌的好发部位；胸下段（含腹段）自气管分叉水平至贲门全长度的下一半。腹段：自食管裂孔至贲门。食管有三处狭窄：一处在食管上端，有环咽肌围绕食管的入口；另一处在主动脉弓水平，有主动脉和左主支气管横跨食管；*后一处在食管下端，即食管穿过膈的食管裂孔处。这三处狭窄是生理性的，为食管异物易滞留、憩室、食管癌等病变的好发区域。老年期食管肌肉萎缩，蠕动减弱，吞咽功能下降，括约肌功能不协调，易发生食管反流。 二、胃 胃位于左上腹，入口为贲门，上接食管，出口为幽门，连接十二指肠。胃壁从内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层。肌层在贲门和幽门处均增厚形成贲门括约肌和幽门括约肌。黏膜层有丰富的腺体，由具有各种功能的细胞组成：①主细胞，分泌胃蛋白酶和凝乳酶原。②壁细胞，分泌盐酸和内因子。③黏液细胞，分泌黏液，有保护胃黏膜、对抗胃酸腐蚀的作用。④G细胞，分布于胃窦部，分泌促胃液素。胃底和胃体腺由主细胞、壁细胞和黏液细胞组成，而胃窦只含黏液细胞。 胃具有运动和分泌两大功能，是储存和消化食物的重要脏器。一般胃的排空时间为4～6小时。胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量为1500～2000ml，胃液的主要成分为胃酸、胃蛋白酶、电解质、黏液和水。胃液分泌可分为自然分泌和刺激性分泌。食物是胃液刺激性分泌的刺激物。 三、小肠 小肠由十二指肠、空肠和回肠三部分构成。十二指肠位于幽门和十二指肠韧带（Treitz韧带）之间，长约25cm，呈“C”形，分为四部，即球部、降部、横部和升部；可接受胆汁和胰液，本身能分泌含多种酶的碱性消化液。空肠大部分位于上腹部。回肠主要位于左下腹和盆腔，末端连接盲肠。小肠是食物消化和吸收的主要部位，分泌含有多种酶的碱性消化液，在小肠内分解和吸收食糜。 四、结肠 结肠可分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下端与直肠相连。在回肠进入盲肠处，黏膜和环形肌折叠形成的回盲瓣，能阻止盲肠内容物反流入小肠，并控制食物残渣进入大肠的速度。结肠的主要生理功能是吸收水分，储存和转运粪便，吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。结肠内存在的细菌能利用肠内物质合成维生素K、复合维生素B和短链脂肪酸等，供体内代谢需要。大肠的运动形式有袋状往返运动、分节推进运动、多袋推进运动和蠕动四种。空腹时大肠以袋状往返运动为主，而餐后或副交感神经兴奋时，则主要为分节推进运动、多袋推进运动和蠕动。 阑尾位于右髂窝，起于盲肠根部，外形呈蚯蚓状，阑尾根部体表投影在脐与右髂前上棘连线的中外1/3处，称为麦氏点。阑尾动脉是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支，属无侧支的终末动脉，当血运障碍时易致阑尾坏死。阑尾管腔细而长，易致细菌感染，发生阑尾炎。 直肠是大肠的末端，长12～15cm。其上端与乙状结肠交接处管径较细，向下肠腔明显扩大，成为直肠壶腹。内有上、中、下三条半月形的直肠横襞，直肠下端与肛管相接，直肠黏膜呈现8～10个隆起的纵行皱襞，称为肛柱。肛柱基底之间有半月形皱襞，称为肛瓣。肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝，称为肛窦。窦口向上，肛门腺开口于此，易发生感染，形成肛管、直肠周围脓肿。肛管续于直肠，下至肛门，长3～4cm。肛瓣的边缘和肛柱下端连成一锯齿状环形线，环绕肠管内面，称为齿状线，为直肠与肛管的交界线，是重要的解剖学标志（表1-1-1）。直肠的主要功能是排便，直肠肛管环发挥括约肛管和控制大便的作用；直肠能吸收少量水、电解质、葡萄糖和部分药物，还能分泌黏液以利排便。 表1-1-1 齿状线的临床意义 五、胆道系统 胆道系统可分为肝内和肝外两大系统。肝内胆管起始于肝内毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段、肝叶胆管和肝内左右肝管。肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。胆道系统具有分泌、储存、浓缩和输送胆汁的功能。 六、胰腺 胰腺属于腹膜外位器官，分头、颈、体、尾四部。主胰管穿出胰头后与胆总管汇合成肝胰壶腹（Vater壶腹），共同开口于十二指肠大乳头。这种共同通道和开口是胰腺疾病与胆道疾病相互关联的解剖学基础。 胰腺产生和分泌胰液，每日分泌量为750～1500ml，pH7.4～8.4。主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶。消化酶在胰液中以酶原形式存在，胰液进入小肠时，肠液内的肠激酶*先激活胰蛋白酶原，生成胰蛋白酶，再激活糜蛋白酶原生成糜蛋白酶。胰液的分泌受神经和体液双重控制，以体液调节为主，后者是指进食后促胃液素、促胰酶素（胆囊收缩素）和肠促胰液素等体液因子，对胰液分泌起强有力的刺激作用，这个机制在治疗急性胰腺炎时具有重要意义。胰腺的内分泌由胰岛的多种细胞构成，其中以B细胞数量*多，B细胞分泌胰岛素；A细胞分泌胰高血糖素；D细胞分泌生长抑素；还有少数胰岛细胞分泌胰多肽、促胃液素、血管活性肠肽等。当胰腺老化或功能减退时，表现为胰岛细胞变性，胰岛素分泌相对减少，以及胰液分泌减少，胰酶数量下降及活性降低。 七、肝 肝是人体*大的消化腺，其基本功能单位是肝小叶。肝有分泌胆汁、进行物质代谢、解毒等重要功能。 八、儿童消化系统的特点 1.新生儿及婴儿口腔黏膜娇嫩，供血丰富，唾液腺发育不足，分泌唾液较少，其中淀粉酶含量也不足，3个月以下婴儿不宜喂淀粉类食物，3～4个月时唾液的分泌量增加，淀粉酶含量也增多。由于婴儿口底浅，尚不能及时吞咽口内过多的唾液，因而婴儿表现为流涎现象，即生理性流涎。 2.婴儿的胃呈水平位，幽门括约肌发育良好而贲门括约肌发育不成熟，加上吸奶时常吞咽过多空气，易发生溢奶和呕吐。这种胃食管反流在婴儿8～10个月时消失。 3.小儿肠系膜相对较长且活动度大，易发生肠套叠和肠扭转。肠乳糖酶活性低，易发生乳糖吸收不良。 4.肝细胞发育尚不完善，肝功能亦不成熟，解毒能力较差。婴儿期胆汁分泌较少，对脂肪的消化、吸收功能较差。 5.婴幼儿肠道正常菌群：纯母乳喂养儿以双歧杆菌为主，人工喂养儿和混合喂养儿肠内的大肠埃希菌、双歧杆菌所占比例几乎相等。婴幼儿肠道正常菌群脆弱，易受内外界因素影响而导致菌群失调，引起消化功能紊乱。 6.健康婴儿粪便：新生儿出生后24小时内排出胎粪，2～3日排完。 （1）纯母乳喂养儿粪便呈黄色或金黄色的均匀糊状，偶有细小乳凝块，不臭，有酸味，排便2～4次/天。一般在添加辅食后次数减少，1周岁后减至1～2次/天。 （2）人工喂养儿粪便呈淡黄色或灰黄色，较稠，为碱性或中性，量多，较臭，1～2次/天，易发生便秘。 （3）混合喂养儿粪便与单纯牛乳喂养儿相似，呈黄色，但较软。添加辅食后，粪便性状逐渐接近成人，排便1～2次/天。 第2节 口炎患者的护理 口炎是指口腔黏膜的炎症。若病变仅局限于舌、齿龈、口角亦可称为舌炎、齿龈炎或口角炎，可由病毒、细菌、真菌等感染引起，亦可因口腔黏膜局部受理化因素刺激而发生。多见于婴幼儿，临床以口腔黏膜破损、疼痛、流涎及发热为特点。 （一）病因及临床表现 溃疡性口炎、鹅口疮、疱疹性口炎的病因及临床特点，见表1-2-1。 表1-2-1 三种常见口炎的病因及临床特点 （二）辅助检查 1.血常规检查。 2.口腔黏膜渗出物涂片检查。 （三）治疗要点 以清洁口腔和局部涂药为主，发热时可用退热药，有继发感染时可选用抗生素，注意水分和营养的补充。 （四）护理诊断 1.口腔黏膜 受损与护理不当、抵抗力低下、口腔不洁及病原体感染有关。 2.急性疼痛 与口腔黏膜炎症和破损有关。 （五）护理措施 1.保持口腔 清洁鼓励患儿多饮水，进食后漱口，保持口腔黏膜清洁和湿润。可用3%过氧化氢溶液或0.1%依沙吖啶（利凡诺）溶液清洁口腔，鹅口疮患儿于哺乳前后用2%碳酸氢钠溶液清洁口腔。 2.按医嘱正确涂药 鹅口疮患儿局部涂抹10万～20万U/ml制霉菌素鱼肝油混悬溶液，每日2～3次；疱疹性口炎患儿局部可涂碘苷（疱疹净），亦可喷西瓜霜、中药；溃疡性口炎患儿可涂5%金霉素鱼肝油、锡类散等。正确涂药的方法：①涂药前先清洗口腔，然后用纱布或干棉球放在颊黏膜腮腺管口处或舌系带两侧，以隔断唾液。②用干棉球将病变部位表面吸干后再涂药。③涂药时用棉签在溃疡面上滚动式涂药。④涂药后嘱患儿闭口10分钟再取出纱布或棉球，并嘱患儿不可立即漱口、饮水或进食。 3.减轻疼痛 （1）供给温凉流质或半流质食物，避免酸辣或粗硬食物；因疼痛影响进食者，可按医嘱在进食前涂2%利多卡因。 （2）清洁口腔及局部涂药时用棉签在溃疡面上滚动式涂药，切不可摩擦，动作要轻柔。 （六）健康指导 1.给家长讲解口炎发生的原因，解释勤喂温开水的意义；指导家长如何护理口炎患儿，示教清洁口腔、涂药、饮食的正确方法。 2.宣传均衡营养对提高机体抵抗力的重要性，培养良好的饮食习惯。避免长期应用广谱抗生素和激素。 3.疱疹性口炎具有较强的传染性，应注意将患儿与健康儿童隔离。鹅口疮患儿使用过的奶瓶应放入5%碳酸氢钠溶液中浸泡30分钟后，洗净，再煮沸消毒。 第3节 小儿腹泻患者的护理 小儿腹泻是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组临床综合征，严重者可引起脱水和电解质紊乱。以6个月至2岁婴幼儿多见，夏、秋季发病率*高。 （一）分类 1.根据病因 分为感染性腹泻和非感染性腹泻。 2.根据病程 分为急性腹泻（病程＜2周，*多见）、迁延性腹泻（病程在2周至2个月）和慢性腹泻（病程＞2个月）。 3.根据病情 分为轻型腹泻和重型腹泻。 （二）病因 1.易感因素 （1）消化系统发育不成熟：婴幼儿时期胃酸和消化酶分泌不足，酶的活力低，对食物的耐受性差，不能适应食物质和量的较大变化。 （2）生长发育快：对营养物质的需求相对较多，消化道负担较重。 （3）机体防御能力较差：婴儿血清免疫球蛋白、胃肠道SIgA水平及胃酸均较低，对感染的防御能力差。 （4）肠道菌群失调：新生儿出生后正常肠道菌群尚未建立，或因使用广谱抗生素等导致肠道菌群失调，易致肠道感染。 （5）人工喂养：由于小儿不能从母乳中得到乳铁蛋白、SIgA、巨噬细胞和溶菌酶等免疫活性物质，乳类在加工过程中各种免疫物质易遭到破坏，加上食物、食具易被污染等因素，故其发病率明显高于纯母乳喂养儿。 2.感染因素 （1）肠道内感染：主要因饮食不洁引起。①病毒感染：80%婴幼儿腹泻由病毒感染引起，以轮状病毒引起的秋、冬季腹泻*为常见。②细菌感染：以致腹泻大肠埃希菌引起的夏季腹泻多见。③真菌感染：长期应用广谱抗生素或肾上腺糖皮质激素，使机体免疫力降低，可引起真菌感染。④寄生虫感染。 （2）肠道外感染：如上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、泌尿道感染、皮肤感染的病原体（主要是病毒），也可同时感染肠道。 3.非感染因素 （1）饮食因素：主要是喂养不当。如喂养时间不定时、饮食量不当、食物种类改变太快及食物成分不适宜，过早给予淀粉或脂肪类食品引起腹泻。 （2）气候因素：天气骤冷、腹部受凉导致肠蠕动增加或因为天气过热消化液分泌减少等，都可能诱发消化功能紊乱而引起腹泻。 （3）过敏因素：小儿对牛奶、豆浆或某些食物成分过敏或不耐受，从而引起腹泻。 （三）发病机制