麻醉科常见急危重症抢救流程与解析

**章 抢救的基本原则及解析 **节 抢救的基本原则 第二节 抢救基本原则解析 急危重症患者的抢救都是与时间争夺生命，分秒必争。不论何种疾病，*初的救治原则和措施基本是一致的，即抢救生命是**位的。 一、心搏骤停 心搏骤停是临床上*危急的状态，即临床死亡状态，必须立刻诊断和抢救，建议在5～20s内诊断，迅速进行心肺复苏。在院外、院内或手术室内凡遇到突然倒地者只需凭两条即可诊断并立即实施心肺复苏。①呼之不应——无意识；②大动脉搏动消失——无心搏。 在手术室内，若患者突然意识消失，心电图呈现心室颤动、直线或心率＜30次/分，应立即行心肺复苏。 二、紧急评估四要点 门诊、急诊、病房或手术室的急危重症患者，初诊医生应对患者进行紧急评估，判断患者当时是否存在生命危险，以及是否需要立即抢救。 （一）意识 意识反映大脑皮质和脑干网状结构的完整性，是人类特有的功能，也是接触患者的**印象；一个正常人或轻症患者应该是神志清楚，有思维和记忆能力，讲话清晰，能交流，活动自如的人。 1. 意识障碍　目前有关判断意识障碍（大脑功能抑制或受损）程度常采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分法（表1-1），8分是病情严重与否的分界线。 表1-1 GCS评分 2. 昏迷　反映大脑皮质和脑干网状结构功能严重异常，是一种病理状态，任何疾病伴有意识障碍甚至出现昏迷都说明病情危急，需结合其他症状尽快做出诊断和处理。 （二）心搏与血压 心脏是人体循环系统的动力，人体通过血液循环系统运输体内的各种营养物质和代谢废物。一旦停止生命活动即终止，故对任何一个需抢救的生命而言，紧急评估除**印象以外，以心率和血压评估*重要。 1. 紧急判断　触诊大动脉（颈动脉或股动脉）可*快地判断。 2. 脉搏血氧饱和度（SpO2）　使用手指脉搏血氧饱和度仪，能迅速反映心率和血氧饱和度，操作简单、快捷，是*快、*直接的监测。但在患者存在指端皮肤或颜色异常（如涂指甲油、指端有污垢、甲床厚、灰指甲等）、指尖皮肤冰冷、末梢循环差、被测部位剧烈运动时影响其准确性。 3. ECG判断心率和心律 （1）正常心律：窦性心律。 （2）异常心律（严重） 1）阵发性室上性心动过速：用药、同步直流电复律。 2）心房颤动：用药、同步直流电复律。 3）室性心动过速：用药、非同步除颤。 4）心室颤动：非同步除颤、用药。 5）三度房室传导阻滞：用药、安装起搏器。 （3）心率 1）正常：60～100次/分。 2）心动过速：HR＞100次/分；HR＞160次/分需紧急处理。 3）心动过缓：HR＜60次/分；HR＜30次/分需心脏按压，必要时给予肾上腺素1mg静脉注射。 4. 血压　主要是评估血压是否需要紧急处理。目前血压的监测有间接测量和直接测量，具体如下所述。 （1）间接测量：袖带、电子血压计（1次/分或连续测量5分钟）。 （2）直接测量：尽快尽早建立动脉通路（桡动脉、足背动脉、股动脉穿刺置管），可连续、动态监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及平均动脉压（MAP）。 基本正常血压范围：（140～120）/（90～60）mmHg，MAP 90～100mmHg，脉压30～40mmHg。下述血压需要紧急处理：①血压≥180/120mmHg或血压≤70/50mmHg；②MAP≥140mmHg或MAP≤55mmHg；③脉压＞60mmHg或脉压＜20mmHg 5. 休克指数（shock index，SI）　SI=HR/SBP，判定有无休克或反映休克的轻重程度。 （1）正常：SI 0.4～0.6。 （2）应考虑存在休克：0.8＜SI≤1.0。 （3）存在休克：1.0＜SI≤1.5。 （4）应紧急处理：SI＞1.5～2.0。 （三）气道与呼吸 气道和呼吸是机体与外界进行气体交换（供氧和排除机体新陈代谢的产物CO2）的通道和动力，一旦严重气道受阻或呼吸停止，生命在很短时间内即可终止。在诸多的急救技术中，气道管理*为关键；急救中通过任何方法、任何手段确保气道通畅，保证呼吸的有效性，以维持有效的气体交换是急救*为重要的手段。 1. 气道阻塞　严重的气道阻塞是可以在很短时间内置人于死地的，需要紧急处理。 1）病史：①儿童由家长讲述；②成人自述或由家人讲述。 2）症状：①呼吸困难，即呼吸费力、急促，“三凹征”、鼻翼扇动、发绀；②咳嗽无声、不能言语，极度烦躁、恐惧；③严重者呼吸停止或有胸廓运动却无气流出入，发绀。 3）病因：①儿童，气管异物常见；②成人，过敏性喉头水肿、会厌炎、喉痉挛、支气管痉挛、严重的哮喘发作、误吸或颈部严重创伤等。 2. 呼吸　正常呼吸频率9～24次/分；异常的呼吸频率：①呼吸增快，RR 24～28次/分；②呼吸急促，RR 28～32次/分；③呼吸窘迫，RR≥32次/分；④呼吸抑制，RR＜9次/分；⑤严重呼吸抑制，RR＜7次/分。 3. 缺氧程度 （1）低氧血症：SpO2＜90%，PaO2＜60mmHg。 （2）明显缺氧：SpO2＜80%，PaO2＜50mmHg。 （3）严重缺氧：SpO2＜75%，PaO2＜40mmHg。 （4）生命极限：SpO2＜60%，PaO2＜36mmHg。 （5）死亡线：SpO2＜36%，PaO2＜20mmHg。 （四）四肢活动度 四肢活动度是机体有无意识、心搏和呼吸的外部表现，同时也是判断中枢神经系统是否受损的重要指标。 1. 正常 按指令可自如、正确活动。 2. 心搏骤停　四肢不能活动、无反应、无心搏。 3. 截瘫（胸腰段脊髓损伤） 双下肢不能活动、大小便失禁。 4. 高位截瘫（颈椎损伤，C4或C4以上）　双上肢、双下肢均不能活动、呼吸困难、大小便失禁。 5. 脑卒中（颅内疾病） 一侧上下肢不能活动、嘴角偏斜或伸舌偏向。 6. 骨折 单独一侧肢体不能活动且疼痛、肿胀出血，皮肤破损及假关节。 三、紧急处理 紧急处理包括六通道、三制止。 （一）六通道 凡是需要抢救的危重症患者，**时间的紧急处理中必须立即建立如下通道，尤其是前两条通道。 1. 呼吸通道 是生命**通道，应该尽快开放气道、纠正缺氧。下述情况应该尽快、尽早置入喉罩或气管内插管并行机械通气：①有意识障碍尤其是昏迷者；②呼吸困难，且SpO2≤75%的患者；③颅脑、颌面、颈胸腹部严重创伤的患者。 2. 静脉通道 危重患者均应**时间开放静脉通道。输液、给药、采血、配血，首选肘静脉（粗套管针）；心搏骤停时，可选择锁骨下静脉穿刺（锁骨下静脉不易塌陷）。 3. 动脉通道 危重患者在动脉尚可触及时，应尽早建立动脉通道以方便直接测压及监测血气分析、电解质和凝血功能等，可选择桡动脉、足背动脉、股动脉穿刺置管。 4. 尿管 通过观察尿量、尿比重以反映脏器灌注状态及肾功能状态，是监测循环功能直观而简便的方法，还可以通过观察尿液颜色来排除泌尿系统损伤和溶血状态。 5. 胃管 其作用：①排空胃内容物，预防反流、误吸；②用于补充营养和给药；③确诊是否存在上消化道出血。 6. 救命的引流管　如心包引流管可以解决心脏压塞，胸腔闭式引流管可以解除张力性气胸；脑室钻孔引流管可以解除脑疝危象。当心脏压塞、张力性气胸、脑疝危象危及生命时，上述三种引流措施可暂时挽救生命。 （二）三制止 1. 止血 体表可见的大出血必须尽快止血，如常见的有四肢粉碎性开放性骨折；一条长10cm左右的头皮全层损伤伤口的出血足以引起休克；颈部大血管损伤不仅可引起休克，而且若引起颈部血肿则可压迫气道、危及生命。应用止血带、止血钳、包扎、压迫和填塞等方法可以止血。 2. 制动 是指在受到外伤或者接受手术后，为了恢复需要，使人体全身或者局部保持固定姿势，为临床的一种保护性措施。例如，脊椎损伤患者，尤其是颈椎损伤，不适宜的体位或剧烈搬动，不仅可造成二次损伤，严重时甚至可致死；四肢骨折也需固定防止二次损伤。 3. 镇痛 危重患者若伴有剧烈疼痛，可引起机体不良应激反应，可出现焦虑、躁动甚至休克，应根据患者情况适当给予镇痛；对于昏迷患者如存在严重的膀胱积尿则可引起明显的躁动，应注意观察并及时解除。 四、术中紧急情况与处理 1. 患者突然出现神志消失（呼之不应），血压下降和（或）HR＜30次/分和（或）SpO2＜75%，则应考虑立即施行心肺复苏。 2. 血压＜70/50mmHg、MAP＜55mmHg时，静脉注射肾上腺素0.5～1.0mg。 3. 严重缺氧SpO2≤75%，应考虑置入喉罩或气管插管，并行机械通气。 4. 呼气末二氧化碳分压（PETCO2）突然降低甚至消失，应立即查明原因，警惕发生肺栓塞。 5. 术中意外大出血或手术部位出血不止，血压下降（血压＜70/50mmHg），HR＞160次/分，在止血、快速补液输血和强心升压药物应用的同时应补充凝血因子，预防心搏骤停。 6. 需要紧急处理的ECG （1）HR＜30次/分：心脏按压，静脉注射肾上腺素0.5～1.0mg。 （2）室上性心动过速，HR 160～200次/分（规律）：静脉注射艾司洛尔0.5～1.0mg/kg，或美托洛尔3～5mg。 （3）三度房室传导阻滞：静脉注射阿托品1mg；必要时静脉注射异丙肾上腺素2～10μg，继之以0.05～0.20μg/（kg？min）的速率静脉泵注。 （4）室性心动过速、心室颤动：心脏按压，静脉注射肾上腺素1mg，必要时电除颤。 （5）心电分离：心脏按压，同时静脉注射肾上腺素1mg。 五、生命支持 （一）心血管功能 1. 维持心血管功能四要素 （1）心肌收缩力（动力）：强心药。 （2）血容量（心血管的物质基础），即前负荷：补充容量。 （3）血管张力（外周阻力），即后负荷：应用升压药或降压药。