实用肺功能测定手册(中文翻译版,原书第5版)

第1章 绪论 Hyatt医生于2016年6月11日去世，享年91岁。他是当时享有盛名的呼吸生理学家中的*后一位，被誉为“流量-容积曲线之父”。他撰写了许多科学论文，涵盖了呼吸生理学和肺部医学的广泛领域。他在研究工作中要求严格、追求完美，而在人际交往中友好善良、温文尔雅。他是著名的呼吸生理学家，曾与其他专家们如Jere（Jeremiah）Mead、Sol（Solbert）Permutt、Peter Mack lem、Vito Brusasco、Philip Quanjer、Joe（Joseph）Rodarte等一起发表论文。在2015年美国胸科学会会议上，人们纪念了他们共同创立的“流量容积未知世界”思想论坛。Hyatt医生指导了许多研究员，与他们合作并发表著作。他在退休后依然很活跃，在晚年发表了许多论文，并出版了这本专著。我尽量保留他的写作风格，并酌情进行更新。基于这一原则，编者对第14章和第15章进行了广泛修订，其他章节则多数保留Hyatt医生的写作内容，同时也补充了一部分新的方法和标准。希望以此书纪念Hyatt医生和他在肺功能领域的杰出成就。 Paul D. Scanlon，医学博士 Hyatt医生对于第4版的简介 肺功能检查可以提供重要的临床信息，但在临床工作中，其未得到充分使用。肺功能检查旨在识别和量化呼吸系统功能缺陷和异常，回答诸如此类的问题：患者的肺功能损伤程度如何？是否存在气道阻塞？气道阻塞的严重程度如何？患者对支气管舒张剂反应如何？气体交换受到损害吗？氧气从肺泡向肺毛细血管弥散的功能如何？患者在治疗后有改善吗？手术风险有多大？ 肺功能检查还可以回答其他临床问题，如患者呼吸困难是心源性的还是肺源性的？慢性咳嗽是因为隐匿性哮喘吗？肥胖损害患者肺功能吗？呼吸困难的原因是呼吸肌无力吗？ 当然，不能仅通过肺功能检查诊断一种疾病，如肺纤维化或肺气肿。疾病的诊断需要结合病史、体格检查、胸部X线和（或）胸部CT，以及实验室相关检查结果。但是，肺功能检查可提供重要的信息，对疾病的诊断有重要的提示作用，如肺纤维化的诊断；另外，如果呼吸困难是由气管和上呼吸道病变引起的，则患者流量-容积曲线具有特征性改变，据此几乎可以诊断出大气道病变（参见第2章）。 与任何检查一样，肺功能检查也有其不足之处。例如，各种肺功能检查的正常预计值存在一定变异性。在一些研究中，这种差异部分是由于将无症状吸烟者与不吸烟者一同作为“正常”人群。另外，不同肺功能室之间检查方法、设备及计算方式上也存在一些差异。 本书假定肺功能检查方法正确，着重介绍其临床意义。这不是低估肺功能检查技术员在获取准确数据中的重要性。许多检查，如心电图只需要对技术员进行简单的培训，尤其是对于某些能够自动检测错误（例如，导联放置错误）的新设备而言。并且，患者只需要静止平躺，配合检查。与之形成鲜明对比的是，肺功能检查技术员上岗之前，需要进行专业培训。例如，进行肺量计检查前，必须告知患者需要用力呼气，而技术人员必须学会检测用力呼气。肺功能检查需要患者主动参与和配合。有学者说部分肺功能检查像是一项体育赛事——这是一个恰当的比喻。根据编者的经验，肺功能检查技术员要经过数周的严格培训，才能很好地胜任肺功能检查的工作。如有可能，分析肺功能检查结果的人员应自己接受肺功能检查。亲身体验肺功能检查能更好地了解患者在检查时的劳累甚至恐惧，了解患者面临的挑战。 但是，肺功能检查开展得太少，这是个大问题。人口调查显示5％～20％的研究人群存在肺功能异常。慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）当前是美国的第三大死因。每年造成超过134 000人死亡。据估计，美国有1600万人患有慢阻肺。通常情况下患者到了病情严重时才被诊断。很多人未主动检查有无肺部疾病。慢阻肺患者需要早期发现，才能早期干预。如果早期发现，戒烟会显著降低发展为严重慢阻肺的可能性。 图1-1显示典型慢阻肺的病情进展。呼吸困难发生时，气道阻塞多是中重度。肺量计检查可以在呼吸困难发生前5～10年检测出慢阻肺的气道阻塞。 图1-1 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）典型病情进展。只有肺量计检查可以在患者出现呼吸困难数年前检测出慢阻肺（引自Enright PL， Hyatt RE， eds. Of.ce Spirometry: A Practical Guide to the Selection and Use of Spirometers. Philadelphia， PA: Lea & Febiger， 1987. Used with permission of Mayo Foundation for Medical Education and Research.） 然而，基层医师很少会为吸烟者或轻-中度呼吸困难患者常规开展肺功能检查。但是，血压、胸部X线和心电图检查却是常规检查项目。编者看到一些呼吸困难待查的患者甚至连*基本的肺量计检查都没有做过，却已经先做了冠状动脉造影检查。 为什么肺功能检查开展得这么少？编者认为，许多临床医师对肺功能检查并不熟悉，也不了解应该如何分析肺功能报告，所以可能就不会开展这项检查。很遗憾的是，在医学院校和住院医师培训中关于肺功能内容的授课时间极少。此外，医师难以从当前已有的呼吸生理学和肺功能检查的书籍内容中学习到肺功能检查的实际临床价值。《2007年联合委员会疾病特定照护认证计划慢阻肺管理方案》（2014年3月更新）可能会促使基层医疗人员采用更敏感、更特异的诊断方法。 本书旨在使肺功能检查更加简单、易于操作，重点是介绍*常用的肺功能检查的基本临床应用，这是*重要的内容。至于那些虽然有趣但更为复杂、且临床上不是那么重要的检查操作，可参阅通用的生理学教材。 （孙永昌 译） 第2章 肺量计检查：动态肺容积 肺量计检查用于测量用力呼吸肺容积变化时的流量。*常见的是测试用力肺活量（forced expiratory vital capacity，FVC），测试时患者先尽量吸气，然后尽快呼尽肺内气体。本书中讨论的所有测试中，FVC测试是*简单但也是*重要的测试。一般来说，FVC测试能够提供*重要的肺功能检查信息。读者应该彻底理解这个过程。 **节 容积-时间曲线和流量-容积曲线 记录FVC测试结果的2种方法见图2-1。图2-1A中，患者向肺量计呼气，记录呼气容积，然后以时间为函数绘制图形（实线）。这是经典的容积-时间曲线，显示4L FVC的时间曲线。除了FVC外，从这条曲线中还能得到2个更常用的指标，第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in l second，FEV1）和在FVC中间50%的*大呼气中期流量（FEF25～75）。本章后面将讨论这些参数。 FVC测试结果也可以绘制成流量-容积（FV）曲线，如图2-1B。患者通过肺量计用力呼气，测得呼气流量（L/s）。再将容积及呼气流量（L/s）绘制为流量-容积曲线。本章后面将讨论从该曲线得出的几种常见参数。 这2条曲线反映了相同的数据，患者通过流量计或者容量计呼气，经过肺量计软件处理后可轻易绘制这2条曲线。结合流量和容积能够绘制以时间为函数的曲线，并快速计算出图2-1中显示的所有测量结果。相反，在计算流量时，需要区分容积信号与时间。以编者的经验，流量-容积曲线（图2-1B）*容易解释，也*有意义。因此，编者基本上只采用这个曲线进行分析。 图2-1 记录用力肺活量（FVC）的2种常见方法 A. 以时间为函数记录呼气容积，即容积-时间曲线。FEV1.第1秒用力呼气容积；FEF25～75.在FVC中间50%的*大呼气中期流量。B. 以容积为函数记录呼气流量，即流量-容积曲线FEF25（50，75），呼出25%（50%，75%）FVC时的用力呼气流量 注释：Hyatt博士及Donald Fry博士在1960年的经典论文中首次描述了流量-容积曲线。 注意：指导患者正确进行肺量计检查非常关键。必须在*大吸气后呼气，呼气开始时尽量快，然后尽力呼出，直到无法再呼气。后文中图2-6显示了“用力”和“未用力”图形。 第二节 用力肺活量测试的价值 FVC测试是*重要的肺功能测试，因为任何个体在呼气时，无论肺容积多大，能达到的*大流量是唯一的。适当用力呼气便可达到*大流量，再增加呼气力量也不会提高这个流量。图2-1B显示了正常人在FVC测试中获得的*大流量-容积曲线。达到峰值流量后，后面