社区护理学(案例版)

**章 概述 学习目标 掌握 社区卫生服务的概念、对象、特点及内容；社区护理的概念、特点、工作范畴。 熟悉 健康社区的概念；社区护士角色及能力要求。 了解 社区的概念、特点与功能；社区卫生服务的发展、机构设置；社区护理的现状与发展。 随着我国经济社会发展进入新常态、人口老龄化加剧、新型城镇化加速推进等，进一步释放了群众多层次、多样化的健康需求。党的十八届五中全会以及全国卫生与健康大会明确提出要推进健康中国建设，树立大卫生、大健康的观念，把“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”，关注生命全周期、健康全过程。因此，发展社区卫生服务，满足人民群众健康需求，已成为新时期深化医药卫生体制改革的必然趋势。社区护理是社区卫生服务的重要组成部分，社区护士发挥护理功能，在促进社区个人、家庭及群体的健康中，将发挥越来越重要的作用。 **节 社区卫生服务 卫生服务“社区化”，发展以社区为基础的卫生保健体系，已成为不可阻挡的趋势。社区卫生服务可以更加科学、合理地分配和配置卫生资源，以适应社会经济发展、健康保障的需求，促进整个国家健康水平的提高。 一、社区与健康社区 社区由许多的家庭、机关和团体组成，与人们的生活和健康息息相关，它是构成社会的基本单位，也是社区护士开展社区护理工作的场所。 （一）社区的概念 社区（community）一词源于拉丁语的Fellowship，原意是亲密的关系和共同的东西。1881年德国社会学家F 滕尼斯（F.Tonnies）*早提出“社区”的概念。20世纪30年代，我国社会学家费孝通将“社区”一词*次引入我国，并根据我国的特点将社区定义为：“社区是若干社会群体（家族、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一个地域里所形成的在生活上相互关联的大集体。” 1978年9月，在哈萨克斯坦的阿拉木图召开的初级卫生保健（primary health care，PHC）国际会议上，社区被定义为：“以某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。”世界卫生组织（World Health Organization，WHO）认为：社区是由共同地域、共同价值或利益体系所决定的社会群体，其成员之间相互认识、相互沟通及影响，在一定的社会结构及范围内产生及表现其社会规范、社会利益、价值观念及社会体系，并完成其功能。 由于需要的不同，不同的国家和地区对社区的解释各有差异。从广义上说，社区是一个社会系统，是有相似社会、经济、文化背景的人群居住的区域，是具有共同兴趣和利益的团体。在卫生服务领域，社区通常是指长期在同一地区居住和生活的整个人群构成的实体，他们之间在政治、经济、职业、教育、卫生、文体、环保、人际交往及生活方式等方面存在着一定的关系，在健康问题上也存在相似或共同之处。 （二）社区的特点 社区一般具有以下5个特点： 1. 地域性 地域是社区存在和发展的前提，是构成社区的重要条件。社区是地理空间和社会空间的有机结合，如文化社区、商业社区、工业社区等。一个社区地理生态环境和社会环境的结合，其地域性特点往往能够决定着这个社区的性质和未来的发展。 关于社区的规模，WHO提出了一个比较确切的量化标准：一个代表性的社区，面积在5000～50000平方公里。在我国，城市社区是按街道办事处或居委会管辖范围设置，农村社区按乡镇和村划分。 2. 人口要素 人口是社区的主体。人口要素包括社区人口的数量、质量、结构和分布。社区人口数量过多或过少都不利于社区的正常分工和协作，WHO认为一个代表性的社区，人口数在10万～30万之间。在我国，社区人口一般在3万～10万之间。人口要素体现出社区的风貌和特点，一个社区人口的质量（文化程度、健康状况等）、结构（性别、年龄、职业、宗教信仰等）以及分布反映了这个社区的人口关系和整体面貌。 3. 同质性 同一社区的成员一般具有相似的文化背景、行为模式、价值观念，因共同利益、共同问题和共同需求而联系在一起，比较容易产生共同的社会意识、行为规范、生活方式、文化氛围等，因此有一定的同质性。这种同质性有利于增强社区居民的凝聚力和归属感，便于对社区进行管理。 4. 服务设施 生活服务设施是社区人群生存的基本条件，也是联系社区人群的纽带。社区服务设施主要包括学校、医疗机构、娱乐场所、商业网点、交通、通讯等，能满足居民的物质和精神需要。 5. 管理机构和制度 管理机构和制度是维持社会秩序的基本保障。我国社区的基层管理机构为居委会和派出所，两者联合管理户籍、治安、计划生育、环境卫生、生活福利等，帮助解决居民所面临的问题；同时制定和执行相应的行为规范和条例制度，以规范社区人群的行为，协调人际关系，满足社区居民的需要。 （三）社区的功能 社区具有满足居民需要、进行管理的功能。社区功能的充分发挥有助于挖掘社区资源和开展社区卫生服务。社区功能可概括为以下5个方面： 1. 社会化（socialization） 社区具有使居民形成共同的风俗习惯、文化特征、价值观念和意识形态的功能。 2. 生产、分配及消费（production-distribution-consumption） 社区从事一定的生产活动，并具有调配和利用资源的功能，以满足居民需要。社区内有工厂生产产品，有商店销售产品，有居民购买产品，形成一个小社会。但是由于社会的发展、交通和通讯的便利、生活圈的扩大，生产、消费及分配的需求已超出本社区范围。 3. 社会参与（social participation） 社区设立各种组织和团体，通过举办活动，如社区活动中心、老年人协会等，为社区居民提供自由参与和彼此交往的机会，可以满足人们自我实现和社会化的需要，产生相应的归属感，同时增强了社区居民的凝聚力。 4. 社会控制（social control） 社区为了有效地保护居民、维持社区环境和社会秩序，制定出各种规章制度，规范人们的道德行为。如社区成立物业管理系统，制定社区内防止污染、垃圾处理和治保安全等相关规定。我国城市的街道和居民委员会、农村的镇和村，是人民群众直接管理自己事务的组织形式。 5. 相互支持（mutual support） 当社区的居民处于疾病或困难时，社区给予帮助和支援。体现在社区邻里间的相互帮助和社区内的养老院、福利院、活动中心等福利机构对居民的援助上。如社区居民，尤其是社区的老、幼、妇、残（残疾人和慢性病患者）处于疾病或经济困难时，社区能提供援助，满足其需要。社区也可根据社区居民的需要与当地民政部门或相关医疗机构联系，帮助解决各种困难。 （四）健康社区 1. 健康社区的概念 健康社区（healthy community）是指拥有健康的物质环境、人文环境和健康人群的社区。主要包括社区健康政策、健康管理、健康环境和健康人群。健康社区强调个人所处的社区文化、社区环境和社区机构的健康，它是健康城市的基础，是执行健康城市*理想的场所。 2. 健康社区的意义 WHO（1990年）的健康定义为：“健康不仅是没有躯体上的疾病，而且包括躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康。”它强调了人的健康不仅包括生理上的，而且包括社会、心理上的健康。维护人们的健康不仅需要卫生保健服务，更需要清洁的空气和水、安全的社区、绿色的草地、良好的住房等物质和社会环境。 健康社区运动的目的是动员全社会力量参与，系统解决社区的健康问题，建立健康促进的长效机制，维护和促进社区居民的健康，为创建和谐社会、健康城市奠定基础。因此，健康社区要求其内部和外部所有正式的和非正式组织和个体都能协作性地共同工作和生活，不仅有效地提高社区所有个体的身体、心智、精神、道德、自然和社会的健康水平，也提高了社区各种正式和非正式组织以及社区整体的健康水平。 总之，健康社区的意义在于获取一个可持续发展的、对健康支持的环境，创造一种安全、舒适、满意、愉悦的生活、工作、休闲条件，提供各种文化娱乐和健身场所，以利于居民相互沟通。 3. 健康社区的发展 20世纪60年代末，美国卫生和人类服务部*先提出“健康社区”的概念，要求政府、组织、企业与健康部门进行沟通，都能够很有效地共同工作，提出满足群众健康需求的措施，从而解决当地的健康问题，提高人们的生活质量和健康水平。20世纪80年代，WHO启动“健康城市计划”，倡导“健康社区”全球战略行动。通过社区建设，人们认识到发展中的城市不仅是经济增长的实体，更是改善人类健康的家园。以健康社区为载体，进行城市建设，是确保健康城市可持续发展的关键。 21世纪初期，我国已经有许多城市开展创建健康社区的活动，开始实施健康城市、健康社区的工作，制订相关工作细则和考核指标，经过十几年的发展，健康城市和健康社区建设卓有成效，考核指标也越来越细化，社区卫生服务中心在其中所起到的作用也越来越重要。 知识链接 2016年6月15日，北京启动“健康社区”项目 2016年6月15日，中国医师协会、中国社区卫生协会和中国医疗保健国际交流促进会等共同在京启动“健康社区”项目，通过加强社区卫生服务能力建设，探索社区慢性病管理，助力分级诊疗体系的构建。 “健康社区”项目将着力推动心脑血管疾病、糖尿病、中枢神经系统疾病等慢性病领域的知识与经验在社区的普及，提升社区基层医务工作者的临床实践技能，改善慢性病患者的疾病管理能力，从而使更多的患者能受益于更好的社区卫生服务。 项目计划至2020年覆盖全国42个城市的8500家社区卫生服务中心及服务站，预计将培训约30000名社区医生，惠及2300万名患者。 二、社区卫生服务 （一）社区卫生服务的概念 社区卫生服务（community health services，CHS）是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，以全科医生为骨干，合理使用卫生资源和适宜技术，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人、贫困居民等为服务重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本医疗卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等为一体的，有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务。 社区卫生服务由多种专业人员合作提供，包括全科医生、营养师、治疗师、康复医生、心理咨询及治疗师等，其中全科医生和社区护士是社区卫生服务的主要专业人员。 社区卫生服务需要与当地医院、卫生防疫部门及各级政府部门相互联系、密切合作，形成社区卫生服务网络体系。 （二）社区卫生服务的对象、特点及内容 1. 社区卫生服务的对象 社区卫生服务的对象是社区内全体人群，按照其健康状况和卫生服务需求，可将社区卫生服务对象分为5类人群： （1）健康人群：按照WHO（1990年）的健康定义，健康人群有以下特点：①躯体健康，即躯体结构完好和功能正常；②心理健康，即正确地认识自我，正确认识环境和及时适应环境；③良好的社会适应能力，即个人能在社会系统中充分发挥其适应能力，使其行为与社会规范相一致；④道德健康，即不以损害他人的利益来满足自己的需要，能按社会行为的规范准则来约束及支配自己的行为。 随着人们对健康的重视，健康人群将会成为社区卫生服务的主要对象。对于这类人群应以预防为主，给予健康指导，增强社会适应能力。 （2）亚健康人群：亚健康指介于健康与疾病之间的中间状态，既可向疾病发展又可向健康逆转，处于一种机体结构和生理功能减退、心理失衡的状态，有人称之为第三状态。表现为机体活力降低、反应能力减退、适应能力下降及工作效率低下等，同时，无临床检验